31 Мар Рекомендации по ведению пациентов с COVID-19
Болезнь, вызванная SARS-CoV-2, еще в прошлом месяце была названа ВОЗ COVID-19, новой аббревиатурой, избранным, чтобы избежать стигматизации происхождения вируса учитывая населения определенной страны или ассоциации с животными. Но насколько близко подошли ученые к тому, чтобы абсолютно уверенно утверждать, что знают, как лечить этих больных? Международные рекомендации обновляются почти каждый день, поэтому вашему вниманию подборка самых свежих подходов к лечению, утвержденных на основании опыта в ведущих странах мира (спойлер: ни слова о декасан, протефлазид, травяные чаи, воду с чесноком и оксолиновую мазь).
В CDC заявили, что еще больше случаев COVID-19, вероятно, будут подтверждены в США в ближайшее время, и отметили, что эта ситуация может привести к тому, что большое количество пациентов, нуждающихся в медицинской помощи одновременно, приведет к перегруженности систем охраны здоровья и, возможно, к повышению уровня госпитализации и смерти.
Коронавирус: карантин, самоизоляция и комендантский час
Среди докладов, описывающих клиническую картину пациентов с подтвержденным COVID-19, большинство ограничивается госпитализированными пациентами с пневмонией. Инкубационный период оценивается в 4 дня (в среднем от 2 до 7 дней). Некоторые исследования оценили широкий диапазон инкубационного периода; данные по заражению человека другими коронавирусами (например, MERS-CoV, SARS-CoV) позволяют предположить, что инкубационный период может составлять 2-14 дней. Основные признаки и симптомы пациентов, доставленных в больницу: лихорадка (77-98%), кашель (46% -82%), миалгия или усталость (11-52%) и одышка (3-31%) при начале заболевания .
Никакие лекарственные средства или биологические препараты пока не оказались эффективными для профилактики или лечения COVID-19. Многочисленные противовирусные средства, иммунотерапии и вакцины исследуются и разрабатываются как потенциальные методы лечения. Поиск эффективных методов терапии является достаточно сложным процессом. Учеными выделено 66 человеческих белков или главных факторов, на которые должны таргетно влиять 69 действующих препаратов, одобренных FDA, лекарственные средства, проходят клинические испытания и / или доклинические соединения.
Самыми популярными на сегодняшний день среди препаратов, могут применяться в лечении COVID-19, пока есть ремдезивир и хлорохин и гидроксихлорохин.
Ремдезивир — это препарат с широким противовирусной активностью, который ингибирует репликацию вируса через преждевременное прекращение транскрипции РНК и активен in vitro относительно SARS-CoV-2 и in vitro и in vivo — родственных бета-коронавирусов.
Национальный институт здоровья (NIH) спонсирует а исследование ремдезивира. Критериями включения являются: COVID-19, затрудненную пневмонию и гипоксемию, отсутствие на исследовании беременных, возраст от 18 лет и сатурация крови ≤94% в помещении или необходимость дополнительной оксигенации или механической вентиляции.
Еще одним потенциальными кандидатами являются гидроксихлорохин и хлорохин — это препараты для перорального приема, применявшихся для лечения малярии и некоторых воспалительных состояний. Оба препарата обладают активностью in vitro по SARS-CoV, SARS-CoV-2 и других коронавирусов, при этом гидроксихлорохин имеет относительно большую эффективность против SARS-CoV-2. Как хлорохин, так и гидроксихлорохин имеют известные профили безопасности, главным вопросом которых кардиотоксичность ( синдром удлиненного QT) при длительном применении у пациентов с печеночной или почечной дисфункцией а так же иммуносупрессией, но, как сообщается, они относительно хорошо переносятся у пациентов с COVID-19.
В настоящее время гидроксихлорохин исследуется в клинических испытаниях по пре- и постекспозиционной профилактики инфекции SARS-CoV-2 и лечения пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести COVID-19.
Пока проводятся клинические испытания для оценки безопасности и эффективности введения реконвалесцентной плазмы пациентам с COVID-19, FDA предоставляет врачам разрешение на использование исследуемой реконвалесцентной плазмы в условиях неотложных состояний у пациентов.
Это дает возможность использовать исследуемый препарат для лечения отдельного пациента лицензированным врачом и не предполагает использования плазмы COVID-19 для предупреждения инфекции, говорится в заявлении.
«Возможно, что восстановлена плазма, которая содержит антитела к SARS-CoV-2 (вирус, который вызывает COVID-19), может быть эффективной против инфекции. Использование и эффективность плазмы реконвалесцентов было изучено при вспышках других респираторных инфекций, включая пандемии вируса гриппа H1N1 2009-2010 гг., эпидемия SARS-CoV-январь 2003 и эпидемии MERS-CoV 2012 «, — говорится в заявлении FDA. В University of Washington School of Medicine врачи набирают пациентов, которые выздоровели от COVID-19, чтобы получить плазму для тяжелобольных пациентов, пораженных коронавирусом.
Примерно 20-30% госпитализированных пациентов с COVID-19 и пневмонией нуждаются в интенсивной терапии для дыхательной поддержки. Для медицинских работников, выполняющих процедуры, в ходе которых может образоваться аэрозоль (например, эндотрахеальная интубация, небулизации, открытая аспирация секрета), рекомендуется использовать установленные респираторные маски (респираторы N95, FFP2) вместо хирургических масок, кроме других средств индивидуальной защиты.
Согласно рекомендациям CDC, пациенты с мягким ходом COVID-19 могут сначала не нуждаться в госпитализации. Однако клинические признаки и симптомы могут ухудшаться с прогрессированием поражая нижние дыхательные пути на второй неделе болезни, поэтому за состоянием всех пациентов следует тщательно следить. Возможные факторы риска прогрессирования заболевания могут включать, но не ограничиваются ими, старший возраст и хронические заболевания, такие как болезни дыхательной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма и т.д.), онкопатологии, сердечную недостаточность, цереброваскулярные заболевания, поражения почек, печени, диабет, иммунокомпрометированные состояния и беременность.
Решение по наблюдению за пациентом во время стационарного и амбулаторного состоянии должно приниматься в каждом конкретном случае. Это решение будет зависеть не только от клинической презентации, но и от способности пациента к самомониторингу, изоляции дома и риска передачи в домашней среде пациента. Клинический менеджмент включает оперативное выполнение рекомендованных мероприятий по профилактике и борьбе с инфекциями и профилактику и лечение осложнениями, включая усовершенствованную поддержку функционирования органов и систем при необходимости.
На сегодняшний день, нет единого мнения относительно использования кортикостероидов, но ВОЗ и CDC не рекомендуют эти препараты из-за возможности продления вирусной репликации, как это наблюдалось у пациентов с MERS-CoV, если нет других существенных показаний к их назначению. Другие причины могут включать обострение астмы или ХОБЛ, септический шок, поэтому анализ риска и пользы необходимо проводить для отдельных пациентов. Если назначаются кортикостероиды, следует тщательно следить за гликемии, уровнем К + и Na + в крови пациентов. ВОЗ рекомендует антенатальную терапию кортикостероидами для женщин с риском преждевременных родов в срок с 24 по 34 неделю беременности, когда нет клинических доказательств материнской инфекции, а также доступны надлежащие условия для родов и ухода за новорожденными.
Однако в случаях, когда у женщины наблюдается легкое течение COVID-19, клинические преимущества антенатального введения кортикостероидов могут быть меньше риски потенциального вреда для матери. В этой ситуации баланс пользы и вреда для женщины и ребенка следует обсудить с пациенткой.
Пациентам следует осторожно проводить инфузионную терапию, поскольку агрессивное внутривенное увеличение ОЦК
может ухудшить оксигенацию, особенно в условиях, где ограничена наличие механической вентиляции.
При подозрении на сепсис и сопутствующие острые бактериальные инфекции дыхательных путей, рекомендуется эмпирическое назначение антибактериальных средств в течение часа после обнаружения признаков, указывающих на данные осложнения.
Эмпирическое лечение антибиотиками должно основываться на клиническом диагнозе, эпидемиологических особенностях данной местности и данных о чувствительности микроорганизмов, а также на национальных рекомендациях по лечению данных состояний.
С лабораторных показателей следует контролировать следующие: количество эритроцитов, С-реактивный белок, прокальцитонин, функции органов (например, печеночные пробы, билирубин, креатинин, азот мочевины, объем мочи), коагулограмму, газовый состав артериальной крови.
Аутизм и вакцинация: где тут правда?
Эффективная кислородная терапия (по показаниям) может включать назальный катетер, кислородную маску, назальной кислородную терапию с высоким потоком, не инвазивная или инвазивной механическую вентиляцию.
Для пациентов с рефрактерной гипоксемией опцией является применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Для симптоматического лечения лихорадки, если температура пациента выше 38,5 ° C, используйте ибупрофен как жаропонижающее средство (0,2 г — одна доза каждые 4:00, не превышая 4 дозы в течение 24 часов). Удовлетворительная температура тела пациента должна быть ниже 38 ° C.
Для уменьшения заболеваемости, стрессовые язвы и предотвращения желудочно-кишечные кровотечения следует применять антагонисты Н2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы у тех пациентов, имеющих факторы риска желудочно-кишечного кровотечения. Эти факторы риска включают ИВЛ в течение 48 часов или дольше, нарушения коагуляции, заместительную терапию почек и заболевания печени.
Для уменьшения перегруженности легких и улучшение дыхательной функции у пациентов с одышкой, кашлем, хрипами или респираторным дистресс-синдромом через усиленную секрецию дыхательных желез применяют селективные (М1, М3) антихолинергические препараты, которые помогают уменьшить секрецию, расслабить гладкую мускулатуру в дыхательных путях, снять спазм дыхательных путей и улучшить легочную вентиляцию.
Для уменьшения вероятности развития венозной эмболии пациентов с определенным риском рекомендован низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин у пациентов из группы высокого риска без противопоказаний.
Позиция Дарницы по производству гидроксихлорохина / хлорохина
Дарница готова наладить производство гидроксихлорохина / хлорохина. Это возможно при условии государственного заказа на эти препараты и активной вовлеченности в процесс государственных регулирующих органов (ДЭЦ, МОЗ).
Важно, что клинических исследований по эффективности лечения COVID-19 данными препаратами нет. Хотя гидроксихлорохин / хлорохин-содержащие препараты зарегистрированы в мире, однако показаны к применению с целью лечения малярии, ревматоидного артрита и некоторых дерматологических заболеваний. В США, Европе и Китае лечения COVID-19 этими препаратами проводится в рамках клинических исследований, когда пациент дает согласие на лечение экспериментальным препаратом.
Для того, чтобы в Украине была возможность использовать такие препараты именно для лечения COVID-19, необходимо инициировать клинические исследования или утвердить на государственном уровне протоколы лечения этой болезни с гидроксихлорохин / хлорохин-содержащими препаратами. Для этого необходимо содействие государственных регуляторных органов. В условиях, когда нет утвержденных протоколов, отсутствуют клинические исследования, врач даже при наличии препарата не имеет права его назначить пациенту, поскольку это может повлечь за собой уголовную ответственность в соответствии с сегодняшним законодательством.
Дарница пока исследует возможность приобретения АФИ (активного фармацевтического ингредиента) и готова наладить производство в короткие сроки. Дело сейчас за государственными органами и их готовностью активно реагировать на ситуацию и работать совместно с фармацевтическими компаниями для максимальной помощи украинским пациентам.
При эффективном участии государственных структур всех уровней, Дарница готова производить препарат и гарантирует соблюдение требований качества и лицензионных процедур.