Синдром Лемьера

Болезнь «доантибиотичной» эры возвращается?

Синдром Лемьера (он же «постангинальний анаэробный сепсис») — это орофарингеальная инфекция, осложненная тромбозом внутренней яремной вены, септицемией и образованием метастатических очагов инфекции. Этот синдром был описан в далеком 1936 году. 

Лемьер станем открыл возбудителя Fusobacterium necrophorum (это сделал до него Кристиан Шморля (палочку Шморля же все помнят?), Ни не объяснил подробно патогенез (который и сегодня не окончательно выясненным), но очень четко и понятно описал клинику заболевания. с лечением, правда, были проблемы: этиотропной терапии в то время не было (пенициллин уже синтезировали, но в клиническую практику он еще не вошел), поэтому с 20 описанных Лемьером клинических случаев 18 закончились летально. Когда же антибиотики уверенно ступили на поле битвы с бактериями, казалось бы, об этом синдроме можно было бы и забыть. Но нет. Начиная с девяностых годов, как ни парадоксально, частота случаев заболевания начала расти. Причины этого до конца не ясны, но факт остается фактом.

Синдром Лемьера

То когда стоит заподозрить синдром Лемьера?

Прежде всего, в случае, когда фарингит продолжается не менее 3-5 дней без всякого улучшения и сопровождается: 
• системными или респираторными симптомами (лихорадка, озноб, расстройства дыхания) 
• болью в шее (преимущественно латерально) и дисфагией; 
• сепсисом и / или множественными легочными абсцессами.

Острый вялый паралич — новый полиомиелит?

Группой риска чаще всего дети, подростки, «молодые» взрослые. По разным данным, чаще всего этот синдром встречается в возрасте 18-30 лет.

Одной из характерных инструментально-лабораторных находок является тромбофлебит внутренней яремной вены (по данным УЗИ, КТ (лучше с контрастированием), МРТ). Идеальным вариантом, конечно, является выделение специфического возбудителя в крови.

Звучит не сложно, но как это выглядит на практике?

 В 92% случаев первый инструментальное обследование, которое проходит пациент — это рентгенография органов грудной клетки. Это неудивительно, ведь очень часто течение заболевания сопровождается метастатическим поражением легких (множественные инфильтраты / абсцессы) и сопровождаются вовлечением плевры. Именно поэтому большая часть больных с синдромом Лемьера лечится с диагнозом пневмонии. Реже диагностируют инфекционный эндокардит с преимущественным вовлечением правых отделов сердца (трикуспидальный клапан). Около 15-30% больным проводится артроцентеза через симптомы септического артрита. При этом связь этих симптомов с перенесенной орофарингеальной инфекцией удается заподозрить в среднем на 5-й день с момента госпитализации.

Казалось бы, ну и что, лечим пневмонию / эндокардит / сепсис — и лечим. Антибиотики принял — и хорошо, главное же результат. Так вот. Лечение синдрома Лемьера имеет свои особенности.

Метронидазол, бензопеницилин, клиндамицин, карбапенемы и хлорамфеникол in vitro доказали свою эффективность в борьбе с F.necrophorum. Обычно препаратом выбора является метронидазол через небольшое количество резистентных к нему штаммов, прекрасную проницаемость в ткани и высокую биодоступность. С пенициллинами в качестве монотерапии следует быть осторожными, поскольку Fusobacterium spp способны продуцировать β-лактамазу. В случае микст-инфекции со стрептококком комбинация пенициллина и метронидазола будет оптимальной.

Палочка Шморля резистентная к макролидам, тетрациклинам, аминогликозидам! Поэтому логично, что в качестве эмпирической терапии их лучше не применять.

FDA одобрило новый препарат Xofluza для лечения гриппа

И здесь стоит обратить внимание на критически важный момент антибиотикотерапии, а именно — на ее продолжительность Она должен составлять не менее (!!!) 3 недели, а в идеале — до 6-ти. Считается, что продолжительность курса в течение 6 недель обеспечивает адекватное проникновение антибиотика в сгустки фибрина, в то время как после 2-недельного (или, тем более, короткого) курса лечения часто наблюдаются рецидивы. Ожидать быстрого улучшения самочувствия тоже не стоит. Независимые исследования показали, что даже при назначении адекватного антимикробного препарата лихорадка исчезает только на 8-12 день после начала лечения (что удивительным образом совпадает со временем резолюции тромба).

Ещё
Приказ МЗ Украины от 14.03.2018 № 481 «О Распределении лекарственных средств для лечения взрослых больных гемофилией, закупленных за средства Государственного бюджета Украины на 2017 год»
HCV.COM.UA