Выявление венозного тромбоемболизму: обновленные рекомендации

Актуальность и результаты

Острый венозный тромбоэмболизм остается сложным и не всегда своевременно распознано состоянием, что приводит к неадекватному лечению и высокой смертности во всех возрастных категориях. Кроме того, растущая продолжительность жизни и связанные с ней коморбидные состояния приводят к росту смертельно опасных осложнений вследствие повышения частоты тромботического поражения вен. Для своевременной диагностики рекомендуется определение лабораторных показателей, один из которых — тест на определение уровня D-димера — белкового продукта деградации фибрина, который считается маркером гиперкоагуляции и применяется при оценке потенциального риска тромбоемболизму у пациентов и в ходе мониторинга динамики эффективности антикоагулянтной терапии. Резкое повышение его уровня может свидетельствовать о наличии тромбов в сосудистом русле, однако не позволяет установить локализации тромбов. Кроме того, повышение показателей D-димера наблюдается также при других коморбидных состояниях, в частности онкопатологии. Учитывая трудности диагностики, Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians) внесла уточнения в действующие рекомендации под редакцией ASA, 2019 По мнению исследователей, проведение тестирования оправдано в таких ситуациях.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

• ТЭЛА является основной причиной смертности, распространенности заболевания и обращением за медицинской помощью среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учитывая бессимптомное течение и / или внезапную смерть как первый признак ТЭЛА, установления диагноза ТЭЛА при жизни обусловливает значительные трудности и, согласно статистическим данным, составляет лишь 7% среди преждевременно умерших пациентов. Обычно для определения вероятности возникновения тромбоза сосудов рекомендовано использование шкалы Уэллса или Женевской шкалы.
• Пациентам с низким и средним риском вероятности возникновения ТЭЛА (≤25%) рекомендовано определить показатель D-димера с целью принятия решения по дальнейшему проведению вентиляционно-перфузионной сцинтиографии легких или компьютерной ангиографии легочных артерий (КТ-ангиография).
• Пациентам группы высокого риска возникновения ТЭЛА (оценка по шкале ≥50%) рекомендовано проведение КТ-ангиографии легочных артерий или определение соотношения вентиляции / перфузии без предварительного определения показателя D-димера.
• У пациентов группы высокого риска дополнительное тестирование уровня D-димера после получения результатов КТ-ангиографии легочных артерий не рекомендуется из-за отсутствия диагностической ценности.
• Предыдущий положительный результат теста на D-димер у пациентов с высокой вероятностью возникновения ТЭЛА является основанием для проведения КТ-ангиографии легочных артерий. Пациентам без предварительных результатов тестирования рекомендуется определить показатели D-димера с целью исключения повторного возникновения ТЭЛА.
• Предельное прогностическое значение показателя D-димера составляет 500 нг / л. У пациентов в возрасте ˃50 лет коррекция порогового значения показателя D-димера в соответствии с возрастом должен определиться по формуле: возраст пациента • 10 нг / л.

Венозный тромбоз нижних конечностей (ВТНК)

• Пациентам с низким риском возникновения или распространения ВТНК рекомендуется определять уровень D-димера с целью исключения ВТНК и дальнейшего проведения ультразвукового исследования (УЗИ) проксимального отдела или всей ноги, согласно действующим клиническими установками.
• Пациенты с низким риском вероятности возникновения и распространения тромбоза (≤10%) определение показателей D-димера и дальнейшее УЗИ не рекомендованы.
• Проведение компрессионной ультрасонографии (КУСГ) проксимального участка ноги с последующим исследованием всей конечности рекомендуется пациентам со средним риском возникновения и распространения тромбоза (≈25%). УЗИ не рекомендуется в случае отрицательного результата теста на D-димер.
• Клиническая картина ВТНК или высокая вероятность возникновения и распространения тромбоза (≥50%) является основанием для проведения КУСГ всей ноги или ее проксимального отдела. Если визуальных признаков тромбоза во время УЗИ не выявлено, рекомендуется дальнейшее исследование с целью проведения дифференциальной диагностики другого патологического состояния.

Венозный тромбоз верхних конечностей

• Результаты тестирования на D-Димер не является основанием для установления диагноза венозного тромбоза верхних конечностей.
• В случае получения положительных результатов теста на D-димер у пациентов с низкой вероятностью и / или распространение тромбоза рекомендовано проведение допплеросонография сосудов с целью подтверждения или исключения тромбоза.
• Пациентам с высокой вероятностью возникновения или распространения тромбоза рекомендовано дальнейшее периодическое проведение допплеросонография сосудов верхних конечностей с определением показателя D-димера или без.

выводы

Таким образом, внедрение обновленных рекомендаций имеет целью повышения качества диагностики состояний, которые несут угрозу жизни, своевременного адекватного лечения и снижения смертности.

• https://reference.medscape.com/viewarticle/913891

Юлия Жарикова