20 Июн Получение лицензии по медицинской практике. Документ
Приложение 2
к Лицензионным условиям
(в редакции постановления Кабинета Министров Украины
от 27 декабря 2017 г. № 1105 )
СВЕДЕНИЯ
субъекта хозяйствования о состоянии материально-технической
базы, наличие персонала с указанием его образовательного
и квалификационного уровня
_________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица — предпринимателя)
Организационные требования
- Информация о специальности медицинских работников, по которым будет осуществляться хозяйственная деятельность по медицинской практике:
врачебные специальности: ________________________________________
специальности младших специалистов с медицинским образованием: ___________
- Информация о видах медицинской помощи (первичная медицинская помощь, экстренная медицинская помощь, вторичная (специализированная) медицинская помощь, третичная (высокоспециализированная) медицинская помощь, паллиативная помощь, медицинская реабилитация), по которым будет осуществляться хозяйственная деятельность по медицинской практике, и методы, которые будут применяться
| Рядом-ковый номер | Адрес места осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике | Вид медицинской помощи | Врачебные специальности и специальности младших специалистов с медицинским образованием | Методы, применяемые в медицинской практике (да/нет) | |||||
| методы профи-лактики | методы діагнос-тики | методы лечения | методы реабили-тации | хирургические вмешательства | методы знебо-ления | ||||
- Вывеска на входе по адресам мест осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике:
_________________________________________________________________
(указываются наименование и вид учреждения здравоохранения (обособленного структурного подразделения), наименование юридического лица, для физического лица — предпринимателя указываются медицинские специальности, по которым производится медицинская практика, фамилия, имя,
отчество физического лица — предпринимателя)
- Информация о учредительные документы и структуру учреждения здравоохранения*:
реквизиты документа о создании учреждения здравоохранения:
_________________________________________________________________
(устав (положение) учреждения здравоохранения, обособленного структурного
подразделения (при наличии) с указанием даты и номера распорядительного документа о
образования учреждения здравоохранения, обособленного структурного подразделения (при наличии)
структура учреждения здравоохранения (в произвольной форме) _____________
- Реквизиты документа, являющегося основанием для пользования помещением: _____________________________________________________
(вид, дата и номер документа, который предоставляет право пользования помещением)
- Реквизиты акта санитарно-эпидемиологического обследования объекта**: ________________________________________________________________
(дата, номер, кем выдан)
Материально-техническая база по адресам осуществления
хозяйственной деятельности по медицинской практике
- Перечень имеющихся помещений заведения здравоохранения, кабинета (кабинетов) физического лица — предпринимателя и их оснащение (не указываются материалы, инструментарий, которые нельзя идентифицировать)
| Рядом-ковый номер | Наименование обособленного структурного подразделения и режим работы | Наименование помещения (кабинета) с указанием врачебных специальностей и специальностей младших специалистов с медицинским образованием, занимающихся в нем медицинскую практику, и его площадь | Перечень оснащения (медицинские изделия и изделия медицинского назначения) с указанием полного наименования производителя, модели | Техническое состояние, год выпуска медицинской техники, изделий медицинского назначения, аппаратуры, приборов, инструментария | |
| нименование | количество | ||||
Общая площадь помещений __________________________ кв. метров.
- Перечень средств измерительной техники, находящихся в эксплуатации и подлежащих метрологической поверке
| Рядом-ковый номер | Наименование средств измерительной техники | Дата последней поверки | Реквизиты документа о метрологической поверке | |
| месяц | год | |||
Кадровые требования
- Сведения о соответствии образовательным и квалификационным требованиям врачей (в том числе руководителя учреждения здравоохранения) и профессионалов с высшим немедицинским образованием, работающих в системе здравоохранения
| Рядом-ковый номер | Фамилия, имя, отчество |
Должность (в том числе должность, на которую будет зачислено) |
Основная работа или по совместительству | Диплом (специаль-ность, серия, номер, дата, кем выдан) | Сертификат специалиста (специальность, серия, номер, дата, кем выдан) | Удостоверение о присвоении (подтверждении) квалификационной категории (специальность, серия, номер, дата, кем выдано, категория) (при наличии) |
- Сведения о соответствии образовательным и квалификационным требованиям младших специалистов с медицинским (фармацевтической) образованием
| Рядом-ковый номер | Фамилия, имя, отчество |
Должность (в том числе должность, на которую будет зачислено) |
Основная работа или по совместительству | Диплом (специальность, серия, номер, дата, кем выдано) | Свидетельство о прохождении повышения квалификации (специальность, номер, дата, кем выдано) | Удостоверение о присвоении (подтверждении) квалификационной категории (специальность, серия, номер, дата, кем выдано, категория) (при наличии) |
- Сведения о стаже работы руководителя учреждения охраны здоровья и физического лица — предпринимателя согласно записи в трудовой книжке за последние пять лет или реквизиты лицензии (для физического лица — предпринимателя)
| Фамилия, имя, отчество |
Номер записи | Дата | Сведения о приеме на работу, переводе на другую работу и увольнение с работы с указанием причин и ссылкой на статью Кодекса законов о труде Украины | Реквизиты документа (название, дата и номер) | ||
| число | месяц | год | ||||
Достоверность предоставленной информации подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этих сведений, является основанием для отказа в выдаче лицензии и аннулирования лицензии (в соответствии со статьями 12, 13 и 16 Закона Украины “О лицензировании видов хозяйственной деятельности”).
| ___ _________ 20__ г.
|
__________________
(подпись заявителя)
|
_________________________
(фамилия, инициалы***) |
___________
* Пункт 4 не заполняется физическим лицом — предпринимателем.
** Пункт 6 не заполняется соискателем лицензии, который обращается за получением лицензии исключительно на предоставление первичной медицинской помощи.
*** Подписывается соискателем лицензии или иным уполномоченным на это лицом.