21 Июн Парестетическая ноталгия: постановка диагноза и лечение
Диагноз относится клинически на основании анамнеза. Количество симптомов заболевания может быть довольно скромным.
В некоторых случаях возможно наличие очага гиперпигментации в инфраскапулярной области. Компьютерная томография позвоночника не является обязательным методом исследования в том случае, если у пациента нет другой симптоматики со стороны нервной и скелетно-мышечной систем. Дифференциальный диагноз включает разноцветный лишай, контактный дерматит, парапсориаз, нейродермит, амилоидоз.
На биопсии кожи из очага можно заметить признаки поствоспалительной гиперпигментации, умеренный гиперкератоз, умеренный воспалительный инфильтрат сосочкового слоя дермы с наличием дермальных меланофагов [2,3,6]. Некоторые исследования показывают отсутствие отложения амилоида при ПН [2,6], в то время как в других случаях отложения обнаруживаются в сосочковом слое дермы [3,10]. Этот тип каждого амилоидоза является результатом повреждения кератиноцитов при наличии хронических ссадин, поэтому факт обнаружения амилоида в очагах хронического зуда при ПН вполне объясним. Однако наличие амилоида может затруднит дифференциальную диагностику двух принципиально различных заболеваний [10].
Парестетическая ноталгия — подходы к лечению
Стандартное лечение каждого зуда, включающее применение антигистаминных препаратов и топических глюкокортикостероидов, не эффективно при ПН [3]. Методы лечения, которые должны применяться при ПН: топический капсаицин [11], инъекции ботулотоксина типа А [12], местная невральная блокада [13], габапентин [14], окскабазепин [15] и хирургическая декомпрессия нерва [8].
Таблица 1. Варианты терапии парестетической ноталгии
| Метод | Описание | Эффективность |
| Капсаицин [11] | 0.025% крем в очаг поражения 5р/день в течение 1 недели, затем 3р/день в течение 5 недель | В 70% было отмечено улучшение, но возвращение симптоматики в течение месяца после прекращения лечения. |
| Ботулинический токсин тип А [12] | 4 ЕД препарата на расстоянии 2 см друг от друга по всей пораженной области | Разрешение симптомов в течение более 18 месяцев наблюдали у одного больного. |
| Невральная блокада [13] | 5 мл бупивакаина 0.75% +40 мг метилпреднизолона ацетата | Разрешение симптомов в течение не менее 12 месяцев у одного пациента. |
| Габапентин [14] | Начальная доза 300 мг перед сном, дальнейшее увеличение до 600 мг. | Разрешение у одного больного во время приема препарата. Симптомы полностью возвращаются, после прекращения лечения. |
| Окскабазепин[15] | Начальная доза: 300 мг 2р/день. Увеличение дозы до 600 или 900 мг для достижения терапевтического эффекта. | Улучшение, возвращение симптомов отсутствует у 4 пациентов. |
| Хирургическое лечение [8] | Хирургическая декомпрессия каждого нерва. | Разрешение симптомов наблюдалось у одного пациента. |
| Транскутанная электростимуляция [9] | 5 — 20-минутные занятия в неделю в течение 2 недель, 50-100 Гц с шириной импульса 40-75 МКС. | Улучшение симптомов, без рецидивов у 15 пациентов. |
| Физические упражнениях [16] | Укрепление ромбовидной, широчайших и пекторальной мышц ежедневно в течение недели. | Исчезновение симптоматики у 2 пациентов. |
| Акупунктура [17] | Глубокая внутримышечная стимуляция параспинальных мышц в пораженной области каждые 1-2 недели до купирования зуда. | Частичное или полное разрешение после 2-6 процедур. Рецидив симптомов в течение 1-12 месяцев отмечен у 16 пациентов. |
| Мануальная терапия [18] | Мышечная работа, действие на мягкие ткани, действие и освобождение фасций. | Улучшение симптомов наблюдалось у одного пациента. |
| Представленные методы лечения сильно различаются по цене, мере инвазивности, длительности лечения и наличию нежелательных побочных эффектов (Таблица 1). | ||
Недавние исследования рассматривают некоторые немедикаментозные, неинвазивные методы лечения патологи со стороны нервной и мышечно-костной систем, как причину возникновения ПН (Таблица 1).
Savk и Savk показали, что транскутанная электрическая стимуляция дала статистически значимое улучшение у 15 пациентов с ПН с соответствующими рентгенологическими исследованиями. Вот первоначальной интенсивности зуда 10/10 отмечалось уменьшение интенсивности на 6,8/10 после 10 сеансов в течение 2 недель [9].
Исследование упражнений для укрепления пустуральных мышц и мышц, поддерживающих спину, с уменьшением угла прохождения кожных нервов через мышцы и поперечные отростки, дали полное устранение зуда у двух пациенток с ПН [16].
Акупунктура также является перспективным методом лечения ПН. Исследование 16 пациентов с нейрогенным зудом, 7 из которых имели диагноз ПН, показало полное исчезновение зуда в 75% после 2-6 процедур глубокой внутримышечной стимуляции при помощи акупунктуры. Рецидив возникал у 37% пациентов без терапии в течение 1-12 месяцев, что требовало дальнейшего лечения [17].
Мануальная терапия помогла устранить зуд женщине средних лет, у которой после дорожно-транспортного происшествия развилась ПН. Техника заключается в воздействии на мягкие ткани в области грудной клетки и лопаточной области, что производит к уменьшению симптомов боли и зуда [18]. Было проведено только одно исследование, и еще не доказано, является ли такой способ воздействия эффективным в лечении ПН.
Все рассмотренные методы требуют дальнейшего изучения их эффективности при ПН и других видах нейрогенного зуда.
Пациенты зачастую получают облегчение от изучения зуда, понимания биологических причин его возникновения. В тяжелых случаях, мешающих качеству жизни, при наличии у ваших пациентов расчесов в характерных местах, есть смысл попробовать один из предложенных методов. В то время как при сильном зуде не рекомендуется использовать приспособления для чесания спины, при незначительной симптоматике это может быть вполне уместно.
Что нужно усвоить в парестетической ноталгии:
- Представляет собой унилатеральный зуд, расположенный медиально или ниже лопатки на уровне Т2-Т6 дерматомов;
- Чаще встречается у женщин среднего возраста и длится месяцы и годы;
- ПН часто сопровождается болью, парестезиями, онемением или гиперчувствительностью;
- Симптоматика заболевания скорее всего объясняется ущемлением нервов при прохождении через позвоночник и фасции мышц спины. Иногда она наблюдается в ассоциации с грыжами межпозвоночных дисков или остеохондрозом;
- Традиционная терапия зуда (антигистаминные препараты, топические стероиды) неэффективны для лечения данного типа нейропатии;
- Было применено с переменным успехом множество методов в лечении НП. На данный момент существует множество возможностей терапии данного заболевания, однако требуется их дальнейшее исследование;
- Информирование пациентов о причинах их возникновения заболевания может быть наиболее важным аспектом лечения.
Авторы: Ellis C
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3663387/
Список литературы