19 Апр Интоксикация этанолом у детей
Если вы считаете, что интоксикация этанолом — это только об алкоголе, то спешим вас разочаровать. Это, например, и туалетная вода, и бытовая химия. Лучше всего, конечно, такое положение предупреждать и не давать маленьким детям пробовать алкоголь «на пальчик», «совсем немного», а также как можно дальше прятать все опасные предметы быта. С симптомами и подходами к интенсивной терапии интоксикации алкоголя у детей можно ознакомиться в материале из этой статьи.
Анамнез — важно быстро определить, попал внутрь этанол в виде алкоголя или как один из токсичных спиртов (например, метанол, этиленгликоль). Младенцы или маленькие дети, которые проглотили достаточное количество этанола достигая пикового уровня в сыворотке крови ≥ 50 мг / дл (11 ммоль / л), имеют риск глубокой гипогликемии и требуют немедленного обследования. Другая информация должна включать конкретное вещество, содержащее этанол, количество потребляемого, время приема и любые застойные явления. Если известен объем и концентрация введенного этанола, то можно оценить уровень и степень токсичности этанола в крови.
Родителей младенцев, которые находятся в нетрезвом состоянии следует спросить о напитках, которые они употребляли и содержат этанол, или бытовые товары, которые могли быть перенесены из оригинальных контейнеров или оставлены незакрытыми.
Распространеные сценарии включают следующее:
● Малыш, который рано встал на ноги и может обнаружить оставленные алкогольные напитки утром после вечеринки и выпить.
● Маленький ребенок, который может выпить ополаскиватель для рта, пытаясь имитировать полоскания взрослого.
● Ребенок, выпил небольшое количество духов или одеколона.
Отравление этанолом у младенцев в возрасте до года вызывает беспокойство преднамеренным введением этанола или серьезным пренебрежением ухода, поскольку младенцы обычно не имеют навыков развития, таких как подвижность и ловкость, для самостоятельного приема этанола. Таким образом, такая ситуация требует привлечения социальных служб. Комбинированные седативно-гипнотические средства (например, бензодиазепины , барбитураты, опиоиды , гамма-гидроксибутират) заметно увеличивают риск глубокой комы с дыхательной недостаточностью после приема этанола
Физикальный осмотр:
Подобно другим седативно-снотворных средств, интоксикация этанолом обычно проявляется как изменение поведения, вялость, кома, атаксия, нечеткая речь, снижение температуры тела, брадикардия, гипотония и угнетение дыхания. Часто имеется сладковатый запах в выдыхаемом воздухе. Степень усталости сильно коррелирует с уровнем этанола в крови у детей старшего возраста и подростков. Другие важные патологические симптомы включают:
● Судороги, вызванные гипогликемией (особенно младенцы и маленькие дети). Интоксикация этанолом, как правило, маскирует тахикардию, расширение зрачков и гипергидроз , обычно связан с гипогликемией.
● Нистагм с переменным размером зрачка при осмотре глаза.
● Признаки гиповолемического дегидратации вследствие рвоты и полиурии.
Все пациенты требуют полного физикального обследования для выявления сопутствующих повреждений, особенно травм головы, и заключений , свидетельствующих о жестоком обращении, плохой уход или физическое или сексуальное насилие. Дети старшего возраста и подростки могут иметь признаки депрессии или других психических заболеваний.
ДИАГНОСТИКА
Факт приема внутрь со слов родителей / опекунов или пациента и характерные физикальные данные, такие как сладковатый запах в выдыхаемом воздухе, изменен психический статус и нистагм, обычно достаточны для установления диагноза интоксикации этанолом. Выявление этанола в выдыхаемом воздухе или в сыворотке крови является дополнительным подтверждением.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Существует много причин комы, которые нужно учитывать при оценке состояния пациента с подозрением на интоксикацию этанолом.
Кроме токсинов, изолированная или сопутствующая гипогликемия или черепно-мозговая травма является наиболее вероятной причиной резкого развития комы у детей или подростков. Всем детям и подросткам с измененным психическим статусом следует выполнить быстрое измерение уровня глюкозы в крови и проверить есть ли внешние признаки травмы головы. У пациентов, имеющих большую вероятность черепно-мозговой травмы на основании клинических данных, может быть показана компьютерная томография головы. Асимметричные структурные поражения (например, опухоль головного мозга, кровоизлияния или инфекции), как правило, идентифицируются с помощью полученных результатов при тщательном неврологическом обследовании с последующей соответствующей нейровизуализацией . Симметричные структурные поражения часто имеют сопутствующие признаки повышения внутричерепного давления, головная боль.
Среди токсичных веществ, которые могут привести к коме, другие токсичные спирты ( изопропиловый спирт, метанол), хотя и имеют разную химическую строение, могут имитировать токсическое действие этанола. Метанол и этиленгликоль, в частности, являются важными препаратами, следует учитывать, поскольку они имеют большой токсический потенциал и часто требуют антидотовой терапии. Они отличаются от этанола запоздалым проявлением токсических симптомов и индукцией глубокого метаболического ацидоза. Кроме того, этанол может скрывать сосуществования других токсичных спиртов.
Сочетание угнетенной центральной нервной системы и угнетение дыхания очень напоминает токсический синдром, наблюдающийся при опиоидной интоксикации. Многие другие седативно-гипнотических и психоактивных препаратов также могут вызвать сонливость и угнетение дыхания и часто сочетаются с этанолом на отдыхе или суицидальными намерениями, особенно у подростков. Таким образом, даже если уровень этанола в сыворотке крови или в выдыхаемом воздухе подтверждает его применения, остается вероятность совместного приема седативно-гипнотических препаратов или опиоидных наркотических веществ. Изолированное передозировки этанолом редко вызывает глубокое угнетение дыхания, требует протекции дыхательных путей или сердечно-легочной реанимации. В таких случаях следует исследовать наличие сосуществования с другими токсичными спиртами
Введение налоксона меняет последствия опиоидной интоксикации, но не влияет на угнетение центральной нервной системы, вызванной этанолом или другими седативно-гипнотическими препаратами. Однако налоксон может достаточно облегчить угнетение дыхания у пациентов с сопутствующей интоксикацией этанолом и опиоидами , так что можно избежать эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Пациенты, которые дают ответ на налоксон , требуют тщательного мониторинга состояния дыхания и часто требуют повторного введения.
Диабетический кетоацидоз можно принять за интоксикацию этанолом из-за наличия кетонов в выдыхаемом воздухе. Однако его легко отличить от отравления этанолом учитывая полиурией, полидипсии и полифагия у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом или с сахарным диабетом в анамнезе в сочетании с результатами лабораторных исследований, свидетельствующие о наличии гипергликемии и метаболического ацидоза. Менингит и энцефалит могут также проявляться изменениями в психическом статусе, но обычно сопровождаются лихорадкой и другими признаками инфекции, которые помогают отличить эти заболевания от интоксикации этанолом.
Обследования
Уровень глюкозы в крови: Быстрое измерение уровня глюкозы в крови следует проводить у всех пациентов, особенно младенцев и маленьких детей, с измененным психическим статусом после приема этанола. Если уровень глюкозы в крови низкий, его следует корректировать, а затем последовательно контролировать, особенно у детей младшего возраста или других лиц с ограниченными запасами гликогена, которые могут быть подвержены риску повторной гипогликемии. В зависимости от конкретного клинического случая, времени после приема и возраста ребенка, должна устанавливаться частота определения уровня глюкозы в крови, но его следует определять до того момента, пока пациент не продемонстрирует стабильный уровень содержания сахара в крови при нормальном приеме потреблении глюкозы.
Уровень этанола: измерение этанола в сыворотке крови является важным диагностическим этапом при обследовании новорожденных и детей раннего возраста после воздействия этанола. У подростков с средней и тяжелой интоксикацией, которые употребляли только этанол, уровень может помочь оценить продолжительность симптомов. Кроме того, степень усталости сильно коррелирует с уровнем этанола в крови у детей старшего возраста и подростков. Пациенты без симптомов старше двух лет или подростки с минимальными симптомами обычно не требуют определения содержания этанола в сыворотке крови.
Количественное и качественное измерения этанола доступно в большинстве больницах. Газовая хроматография может быть использована для измерения уровня этанола в крови или сыворотке крови. Существует также метод ферментативного окисления для измерения уровня этанола в сыворотке крови. Большинство больничных лабораторий используют сыворотку при проведении теста на содержание этанола в крови. Соотношение сыворотки и крови к этанолу колеблется от 1,12 до 1,18 в зависимости от концентрации этанола в образце крови.
• Уровень этанола в сыворотке крови является обычным химическим исследованиям в большинстве больниц и определяет влияние этанола у младенца, ребенка младшего возраста или иного неконтактного пациента старшего возраста.
• Результат алкотестеров базируется на относительно фиксированное распределение этанола между его содержанием в альвеолярном воздухе и крови (примерно 1 из 2100) и дает возможность оценить уровень этанола в крови у кровати в неконтактного ребенка старшего возраста. Данный метод может быть оправданным, так как при подтверждены содержания этанола в крови, результаты могут быть переданы в больницы или лаборатории, особенно если существуют медико-правовые проблемы, связанные с интоксикацией.
Другие исследования:
Дальнейшая лабораторная оценка интоксикации этанолом варьируется в зависимости от обстоятельств воздействия. Другие вспомогательные исследования могут быть назначены в выбранных пациентов, у которых есть подозрение на употребление других токсичных веществ, травмы, жестокое обращение с детьми или сексуальное насилие.
Другие потенциально полезные исследования после употребления этанола включают:
— определение уровня электролитов в сыворотке крови дает оценку электролитных нарушений и позволяет рассчитать анионную разницу для определения вероятности существования еще и других токсичных спиртов или доказательств метаболического ацидоза. Кроме того, значение электролитов могут меняться из-за длительного рвота и гиповолемию , связанную с приемом этанола внутрь. Сопутствующие лабораторные результаты могут включать гипокалиемии и метаболический ацидоз.
-Измерение газов артериальной или венозной крови в сочетании с пульсоксиметрия определяет адекватность вентиляции у пациентов с тяжелым и стойким угнетением дыхания и характеризует нарушение кислотно-щелочного баланса после приема этанола.
-Осмолярность плазмы крови, если есть подозрение на сосуществование токсичных спиртов.
-Уровень ацетаминофена в сыворотке крови у пациентов, принимавших этанол с суицидальными намерениями.
-Рентгенография грудной клетки, если анамнез или обследования свидетельствуют о возможности легочной аспирации.
-Компьютерная томография головы у пациентов, клинические данные которых свидетельствуют о значительной травму головы.
-Быстрый тест определения содержания наркотиков в моче у детей старшего возраста и подростков со значительными признаками интоксикации и у маленьких детей, у которых подозревают намеренное введение этанола родителями.
Экспресс-тест на беременность у женщин репродуктивного возраста
-Тактика ведения пациентов
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия является главным методом борьбы с интоксикацией этанолом у детей. Лечение угнетение дыхания, гипогликемии, гиповолемии и переохлаждения являются ключевыми мерами для обеспечения хороших результатов. В отличие от взрослых, детям редко нужно добавлять тиамин во время лечения. Лечение начинается с оценки и протекции дыхательных путей, стабилизации кровообращения. Пациент, находящийся в состоянии алкогольного опьянения, должен быть присоединен к мониторам для поддержания сердечно-сосудистой системы и достаточного насыщения кислородом.
Основных методов поддержки дыхательных путей, таких как дополнительный кислород (носовая канюля или кислородная маска) и назофарингеальной воздуховод, как правило, достаточно для поддержания нормальной насыщенности кислородом. У пациентов, которые нуждаются в более, чем основных методов для протекции дыхательных путей и поддержки дыхания, введение налоксона устраняет последствия возможной интоксикации опиоидами . Необходимо применять эндотрахеальную интубацию и механическую вентиляцию легких, если налоксон неэффективен и сохраняется выраженная дыхательная недостаточность или риск аспирации (например, кома с отсутствием рвотного рефлекса).
— Внутривенный доступ должен быть осуществлен у пациентов с измененным психическим статусом и требующих быстрого определения уровня глюкозы в крови. Также следует определять концентрацию этанола в крови. Другие лабораторные исследования следует проводить по клиническим показаниям.
— Если возникают судороги, следует выполнять протекцию дыхательных путей и поддержку дыхания, а оценка и лечение возможной гипогликемии или травмы должны быть приоритетными. При возникновении судорог, как указано в таблице, необходимо выполнять протекцию дыхательных путей и поддержку дыхания, лечение гипогликемии, если она есть, и последующее введение бензодиазепинов , если судороги продолжаются.
— Пациенты с гипогликемией должны получать быстрое внутривенное болюсное введение глюкозы (0,25 г / кг) с последующей непрерывной инфузии глюкозы (например, D5W или D10W с одной четвертой или половиной нормального солевого раствора, в зависимости от требований к содержанию натрия), для поддержания достаточного уровня глюкозы в сыворотке крови выше 60 мг / дл (3,33 ммоль / л).
— Для коррекции гиповолемии следует вводить изотонический раствор внутривенно (обычный физиологический раствор или Рингер-лактат ). Растворы, содержащие калий, также могут понадобиться для лечения гипокалиемии при наличии частх рвот. онлайн аптека
— Следует обращать внимание на температуру, особенно у пациентов младшего возраста и тех, кто находился в прохладном среде до прибытия скорой помощи. Пациентам с гипотермией нужно выполнять активное внешнее согревание с помощью лучистого тепла, ламп или теплых одеял.
— У больных в состоянии алкогольного опьянения при длительном воздействии холодных температур могут развиться глубокое переохлаждение и обморожения носа, ушей и конечностей.
Деконтаминация желудочно-кишечного тракта
Поскольку этанол быстро всасывается, часто вызывает рвоту и не связывается с активированным углем, опорожнение желудка (например, промывание желудка, введение сиропа ипекакуаны) или деконтаминация желудочно-кишечного тракта (введением активированного угля [АУ]) не предотвращают и не уменьшают интоксикацию этанолом и составляют небольшой, но определенный риск легочной аспирации.
● Многократные исследования показали минимальную пользу и возможный риск легочной аспирации с прогрессированием респираторного дистресс-синдрома у пациентов, которым выполняли деконтаминацию желудке после отравления многими различными веществами, включая этанол. Таким образом, мы рекомендуем детям или подросткам с изолированной интоксикацией этанолом не проходить процедуру деконтаминации желудка.
● Активированный уголь не может адсорбировать этанол и его не следует давать после приема изолированного этанола. Пациентам, которые употребляли другие вещества, можно вводить АУ, если время от приема внутрь менее одного часа и если ожидается, что польза АУ для лечения совокупности токсичных веществ превышает потенциальный вред от аспирации.
Антидоты
Специальные антидоты для лечения интоксикации этанолом отсутствуют. Внутривенные растворы, содержащие декстрозу, могут потребоваться для поддерживающей и рецидивирующей гипогликемии, особенно для младенцев и детей младшего возраста с ограниченными запасами гликогена и индуцированным этанолом ингибированием глюконеогенеза .
Введение налоксона оправдано для детей и подростков с выраженной запятой и угнетением дыхания как эмпирическое лечение возможного отравления опиоидами . Несмотря на то, что налоксон не затрагивают угнетение центральной нервной системы, вызванной этанолом или другими седативно-гипнотическими средствами, он может достаточно облегчить угнетение дыхания у пациентов с сопутствующей этаноловой и опиоидной интоксикацией, чтобы избежать эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Пациенты, которые реагируют на налоксон , нуждаются в тщательном мониторинге состояния дыхания и часто требуют повторного приема.
Экстракорпоральные методы детоксикации
Тяжелая интоксикация этанолом может потребовать длительного периода вспомогательного лечения. Выведение этанола происходит в три-четыре раза быстрее при гемодиализе. Однако улучшение клинического результата после гемодиализа при интоксикации этанолом НЕ продемонстрировано. Возможные кандидаты на гемодиализ включают пациентов с заболеваниями печени, что значительно снижает метаболизм этанола, или тех, у кого уровень этанола в крови превышает 450 мг / дл (100 ммоль / л).
Защита детей
Подозрение в умышленном введении этанола ребенку требует привлечения опытной группы защиты детей (например, социального работника, медсестры, врача с более большим опытом в управлении жестоким обращением с детьми), если таковая имеется. Во многих частях мира (включая США, Великобританию и Австралию) также требуется обязательный отчет в соответствующие государственные органы. Кроме этого, компьютерная томография головы, фундоскопичний осмотр офтальмолога для оценки кровоизлияний в сетчатку и обследование скелета могут быть оправданными после стабилизации клинического состояния пациента. Безопасность других детей дома должна обеспечиваться местными службами защиты детей.
Дальнейшее лечение зависит от наличия симптомов и обстоятельств, спровоцировавших попадания этанола внутрь, и базируется на небольших наблюдательных исследованиях.
Симптоматические пациенты
Все дети, которые выявляют основные признаки интоксикации этанолом (например, кома, угнетение дыхания и гипогликемия), нуждаются в наблюдении в больнице или госпитализации. Эти пациенты обычно полностью выздоравливают в течение 12 — 24 часов. Детей старшего возраста и подростков с начальными признаками опьянения, которые быстро возвращаются к нормальной психического состояния в течение четырех-шести часов и не имеют суицидальных наклонностей, могут отдать под опеку компетентного взрослого.
Бессимптомные пациенты
Мы рекомендуем младенцам и детям младшего возраста, не имеющих симптомов, к которым этанол попал в достаточном объеме и достиг пикового уровня в сыворотке крови, что превышает 50 мг / дл (11 ммоль / л), пройти быстрое исследование уровня глюкозы в крови. Исходя из фармакокинетики этанола и типичных сроков развития гипогликемии после попадания внутрь, этих пациентов следует наблюдать в медицинском учреждении до шести часов после приема и провести хотя бы одно повторное быстрое измерение уровня глюкозы в крови перед выпиской. Оценка объема этанола, попадает внутрь, может быть тяжелой. Таким образом, некоторые клиницисты могут проводить оценку всех детей младшего возраста без симптомов, независимо от сообщенной количества этанола, попавшая внутрь.
Бессимптомные пациенты, которые имеют измененный психический статус или гипогликемию в любой момент во время наблюдения, требуют госпитализации. Детей, которые остаются бессимптомными в течение шести часов после ограниченного воздействия этанола, можно выписывать домой, если обеспечивается тщательное наблюдение в стабильных социальных условиях и возможность быстрого возвращения за медицинской помощью, если это необходимо.
Умышленная передозировка
Пациенты, принимающие этанол внутрь с целью нанесения себе вреда, должны пройти оценку состояния психического здоровья, измерения уровня ацетаминофена в сыворотке крови и тщательную оценку для выявления других токсичных спиртов.
Перед выпиской из лечебного учреждения пациент должен пройти обследование у врача, занимающегося психическим здоровьем. Психиатрическое обследование следует отложить у пациентов, имеющих симптомы до выздоровления.
Интоксикация этанолом у детей быстрый обзор
Клинические особенности
Убедитесь, что «алкоголь», который попал внутрь, является этанол, а не другой токсичный алкоголь (например, метанол, этиленгликоль): клинические признаки употребления токсичного алкоголя включают осмолярний разрыв в сыворотке крови, пропорциональный уровню этанола, вскоре после приема и отсроченный анионный разрыв , что свидетельствует о начале тяжелого метаболического ацидоза
Употребление этанола у детей раннего возраста несет значительный риск развития гипогликемии
Общие выводы:
Жизненно важные признаки — переохлаждение, брадикардия, гипотония и / или угнетение дыхания
Другие — вялость, кома, атаксия, нечеткая речь, рвота и / или сладкий запах в выдыхаемом воздухе
Другие выводы:
Гипогликемическая кома и смерть (особенно маленьких детей)
нистагм
Гиповолемия легкой и средней тяжести
Признаки травмы или сексуального насилия (подростки)
диагностическая оценка
Измерьте уровень глюкозы в крови у всех пациентов с измененным психическим статусом и у маленьких детей
Измерьте уровень этанола в крови *
Исключите возможен прием токсического алкоголя, для этого нужно определить: электролиты сыворотки, мочевину, креатинин , осмолярность сыворотки, кальций в сыворотке крови, газы крови, уровень метанола и этиленгликоля в сыворотке крови
Другие исследования следует проводить на основе клинической картины
Лечение
Обеспечьте протекцию дыхательных путей и поддержку дыхания при необходимости
Лечение гипогликемии: декстроза 0,25 грамм / кг болюсно (максимальная разовая доза 25 грамм). Глюкагон неэффективен при вызванной этанолом гипогликемии у детей. Глюкозу вводят медленно со скоростью 2 — 3 мл в минуту в зависимости от возраста: 2,5 мл / кг 10% раствора глюкозы (D10W) у новорожденных и детей до 12 лет (10% глюкозы составляет 100 мг / мл ) 1 мл / кг 25 % глюкозы (D25W) или 0,5 мл / кг 50% глюкозы (D50W) у подростков (25% глюкозы составляет 250 мг / мл , 50% глюкозы составляет 500 мг / мл )
После устранения гипогликемии поддерживайте уровень глюкозы в крови, вводя непрерывную инфузию глюкозы с ¼ или ½ физиологическим раствором, в зависимости от уровня натрия, для поддержания уровня глюкозы в крови более 60 мг / дл (3,33 ммоль / л) или у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно пить и глотать, обеспечить полноценный рацион.
Лечение гиповолемии осуществляется за счет внутривенного болюсного введением физиологического раствора или раствора Рингера-лактата-20 мл / кг (максимум 1 л), повторите при необходимости
Согревания, учитывая температуру тела
Источник: UpToDate