Диплопия: рекомендации по ведению пациентов

21 Янв Диплопия: рекомендации по ведению пациентов

Диплопия — это то заболевание которое следует воспринимать серьезно, хотя не всегда она вызвана серьезной патологией. Этиологическим фактором может быть как простой , например, неправильное назначение очков, так и сложный, опасное для жизни состояние, такое как геморрагический инсульт. Ниже приведены четыре последовательных шага оценивания пациентов с впервые возникшей диплопией, чтобы помочь вам исключить серьезные причины.

1. Действительно ли это диплопия?

Первый шаг в оценке пациента с диплопией — установить, что пациент действительно видит два отдельных изображения. Хотя это может показаться ненужным, пациенты часто жалуются на «двоение в глазах«, когда их зрение на самом деле размывается или искажается, то есть диплопии в этом случае нет.

Так, астигматизм является распространенным визуальным явлением, которое больные могут спутать с диплопией. Он характеризуется размазанным или будто растянутым изображением. Внезапное начало астигматизма встречается редко, поэтому, если начало острое, астигматизм маловероятен.

Катаракта также может вызвать появление ореола вокруг источников света, некоторые пациенты могут описать как «двоение». Хотя катаракта, как правило, прогрессирует медленно, некоторые типы имеют более быстрое прогрессирование, вследствие чего развернутые клинические проявления появляются относительно остро.

Чтобы определить, действительно ли у пациента есть диплопия, задайте следующие вопросы:

• Видите ли вы два отдельных изображения? Если да, то как изображение ориентированы друг относительно друга: вертикально, по диагонали или горизонтали? (Ответ на этот вопрос помогает получить дополнительную информацию о причине диплопии.)
• Проходит ли диплопия, если один глаз закрыть? Всегда проверяйте оба глаза. Если диплопия проходит, когда закрыт один глаз, она бинокулярна. Если диплопия сохраняется даже тогда, когда один глаз прикрыт, она монокулярна. Обращение к офтальмологу является наиболее целесообразным, поскольку диплопия, вероятно, связана с нарушениями в роговице, хрусталике или стекловидном теле. Монокулярная диплопия не является чрезвычайной ситуацией и не несет системного риска, поскольку она обычно происходит от рефракционных изменений структур глаза.
• Усиливается ли диплопия, когда вы смотрите в разные стороны? Диплопия, которая отличается по выраженности при взглядах в разные стороны, увеличивает вероятность паралича или иного поражения глазодвигательных мышц. Если пациент замечает диплопию, значительно увеличивается при взгляде вверх, необходимо исключить травматическое повреждение мышцы. межъядерная  офтальмоплегия может вызвать диплопию при взглядах в сторону и может быть следствием демиелинизирующей болезни у более молодых пациентов или ишемии у пациентов старшего возраста.
• Есть ли диплопия внезапной и постоянной? Внезапное начало постоянной диплопии увеличивает вероятность основной системной этиологии. Изолированные парезы черепных нервов часто вызывают внезапное начало диплопии. Хотя они не всегда могут быть чрезвычайной ситуацией, может быть уместной нейровизуализация, особенно у больных с сопутствующим заболеванием сосудов. Другая причина острой постоянной диплопии — это патология, которая поражает кавернозный синус и может привлекать несколько черепных нервов. Боль на лице или онемение, кроме постоянной диплопии, должны повышать подозрение на патологию кавернозного синуса. Проптоз (выпячивание глазного яблока) и расширение эписклеральных и конъюнктивальных сосудов — дополнительные признаки аномалий кавернозного синуса.

Идеальные очки для вас

2. Оцените веки, зрачки и экстраокулярные мышцы

Осматривая пациента с острой диплопией, важно оценить три очные структуры: веки, зрачки и экстраокулярные мышцы.

Веки

Диплопия, что сопровождается односторонним птозом, может быть следствием паралича третьего черепного нерва. Тяжелый птоз может маскировать диплопию, вызванную нервным параличом. Двусторонний птоз без участия зрачки может свидетельствовать о миастенией, особенно если птоз изменчивый и уменьшается в покое. И наоборот, если зрачки кажутся вовлеченными и является лагофтальм, следует учитывать заболевания глаз, вызванное патологией щитовидной железы.

Односторонний птоз с суженной зрачком с той же стороны могут свидетельствовать о синдроме Горнера. Симпатические волокна движутся близко к внутренней сонной артерии, поэтому диссекция ее может проявлять себя как болевой синдром Горнера. Внутренняя дисексия сонной артерии также может проявляться диплопией или транзиторной потерей монокулярного зрения.

Зрачки

Паралич тройничного  нерва с привлечением зрачка является одной из самых серьезных причин диплопии. Наличие одностороннего расширенного зрачка с параличом третичного нерва указывает скорее на компрессивную этиологию, чем ишемическую. Таких пациентов необходимо немедленно направить на нейровизуализацию и ангиографию, чтобы исключить аневризму. Особое внимание следует уделить a.communicans posterior. Опухоль также может сдавливать поверхностные зрачкового волокна, поэтому нейровизуализация нужна в любом случае диплопии, если имеется изменение зрачка.

Экстраокулярные мышцы

Оценка кардинальных позиций точки зрения бинокулярного позволяет выявить ограничения движения глаз, которые являются следствием травмы или заболевания щитовидной железы, но этот тест также полезен для установления того, является ли отклонение комитантным или непостоянным. Если выравнивание глаз отличается в разных положениях точки зрения, то, вероятно, у пациента также возникнет диплопия, которая меняется по выраженности. Инкомитантные отклонения более характерны для ограничений или сокращений движения мышц.

Оценка кардинальных позиций взглядов монокулярно помогает в выявлении тонких отклонений, которые могут быть пропущены, если оба глаза оцениваются одновременно.

3. Исключение худших сценариев

Острая, постоянная диплопия с дополнительными неврологическими симптомами должна считаться неотложным состоянием, пока не будет доказано обратное.

Внезапное начало диплопии увеличивает вероятность того, что центральная нервная система получила повреждения из-за травмы или ишемии. Наличие каких-либо дополнительных признаков или симптомов, особенно пораженные зрачки и дисфункции многочисленных черепных нервов, должны стать так называемым тревожным красным флажком.

Обязательно спросите о наличии у пациента:

1. Головной боли;
2. Мышечной слабости;
3. Асимметрия лица (опущение углов глаза, рта, крыльев носа с одной стороны)
4. Нарушений речи;
5. Ощущение спутанности, растерянности;
6. Нарушений равновесия;
7. Боли в глазу или в области лица;
8. Болезненные ощущения в области шеи.

Два наихудших сценария развития диплопии следующие:

1) Диплопия с асимметричными зрачками.

МРТ и MRA / CTA следует немедленно проводить, чтобы исключить аневризму или поражения, что занимает пространство. Это состояние считается опасным для жизни, пока не будет доказано, что оно имеет другое происхождение.

2) Диплопия с привлечением нескольких черепных нервов.

Пораженные черепные нервы помогают выделить поврежденную часть мозга. Изолированный парез черепного нерва чаще обусловлен основными ишемическими патологиями, например, сахарным диабетом или гипертонической болезнью. Но при поражении нескольких черепных нервов причиной, гораздо более вероятной, является состояние, угрожающее жизни: опухоль или геморрагический инсульт. Патология, привлекает кавернозный синус, имеет склонность поражать несколько черепных нервов из-за их близости к синусу. При диплопии могут присутствовать артериовенозные свищи, опухоли внутри кавернозного синуса и внутрикавернозные аневризмы.

Нейрональные механизмы дислексии: дело в коре или в подкорке?

4. Рассмотрите наиболее вероятные причины

После того, как наиболее серьезные системные причины диплопии были исключены, остановитесь на наиболее вероятных причинах.

Если пациент носит очки, определите, возникает ли диплопия только в них. Пациент может не знать, что диплопия исчезает без очков, если регулярно носит.

Если у пациента наблюдается диплопия только при взгляде на близко расположенные предметы, следует учитывать недостаточность конвергенции. Это состояние может поражать пациентов широкого диапазона возраста, а признаки в них обычно появляются после работы. Этот тип диплопии является прерывистым и усиливается при усталости.

Некоторые пациенты, которые страдали косоглазием в детстве и перенесли хирургическое вмешательство или коррекцию, могли позже чувствовать диплопию как побочный эффект вмешательства.

Эти причины диплопии не являются серьезными и их можно устранить путем направления к офтальмологу.

Источник информации https://www.medscape.com/