Фармакотерапия аффективных расстройств. Лечение депрессивного эпизода

28 апреля состоялся вебинар, на котором были рассмотрены актуальные вопросы выбора лечебно-лечебной стратегии депрессивного эпизода у пациентов с аффективными нарушениями. На вебинаре были освещены два направления диагностики и лечения депрессивных расстройств — депрессивный эпизод, связанный с психосоматической патологией (эндогенный) и депрессивный эпизод у пациента с психиатрическими нарушениями (психогенный). Спикерами вебинара были Владимир чесотки, доктор медицинских наук, заместитель директора по медицинской части Университетской клиники Харьковского национального медицинского университета, профессор кафедры психиатрии и неврологии, и Елена Хаустова, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца. Ниже приведены основные положения диагностики и лечения депрессивного эпизода у пациентов с психосоматическими нарушениями.

Владимир чесотки посвятил доклад актуальному вопросу диагностики и лечения соматизированные депрессии. Несмотря на большое количество исследований, депрессия остается актуальной клинической проблемой, приводит к повышению частоты соматической коморбидности и вызывает негативные социальные последствия. Опираясь на последние результаты исследований, минимум в 45-50% пациентов с соматической патологией отмечают депрессивные расстройства [1]. По ряду причин, часто отличающихся, своевременная диагностика и оптимальное лечение депрессивных расстройств у пациентов с соматической патологией составляет определенные трудности. На первый план выходит увеличение времени до верификации диагноза, что обусловлено двумя факторами — неспецифичностью симптомов и низкой настороженностью врачей. В результате возникает наполнена вегетативными расстройствами и психическими симптомами важкокурабельна клиническая ситуация, которая обусловливает чрезмерное инструментально-лабораторное исследование пациента. Гипердиагностика приводит к полипрагмазии и углубляет депрессивные расстройства на фоне ипохондрии. Чрезвычайную актуальность составляет выявление маскированной депрессии у пациентов с толстым досье. К типичным масок депрессии относятся тревожность, ипохондрия, обсессивно-компульсивное расстройство, неврастения и истерия. С целью выявления депрессивных симптомов, прежде всего, следует обратить внимание на соматические жалобы пациентов — алгии, циркадные и соматовегетативные расстройства. В частности цефалгия или фибромиалгия, механизм формирования которого связывают с повышением чувствительности на фоне снижения болевого порога, является ведущей жалобой большого количества пациентов. Устойчивые периодические болевые ощущения, ассоциированные с основной соматопатологиею, возникают в определенной части тела и дают хорошую клиническую ответ на применение антидепрессантов (АД). Нарушение циркадных ритмов обусловлено нарушением активности дофаминергических путей и само по себе не связано с повышенным риском депрессии. Однако стойкая бессонница ночью обусловливает не только дневную гиперсонливисть, но и приводит к стойкому ночного повышение артериального давления. Нарушение циркадных колебаний артериального давления приводит фармакорефрактерну АГ [2]. К соматизированных и соматовегетативных расстройств, ассоциированных с депрессией, относят нейродермит, вегетососудистой дистонией, нейроциркуляторной дистонией, синдром раздраженной кишки, эректильную дисфункцию, репродуктивные расстройства и состояния, которые сопровождаются нарушением менструального цикла.

Особенности диагностики депрессий

Депрессивное состояние стоит заподозрить при выявлении поведенческих расстройств у пациентов — повышенной чувствительности, обидчивости, агрессивности. Маркерами депрессивных расстройств считают злоупотребление вредными веществами, склонность к самоповреждения и неосторожного поведения. Несмотря на возникшие условия пандемии и социальной изоляции, растет частота маскировки депрессивного состояния когнитивными нарушениями, особенно нарушениями сосредоточения и концентрации внимания, чувством бессилия и общего упадка сил, уменьшением скорости психомоторной реакции [3]. Среди факторов, лежащих в основе психосоматических заболеваний, привлекают внимание алекситимия, функциональные соматовегетативные расстройства и дизсомния.

• Алекситимия заключается в неспособности вербализувати и осознавать болезненные ощущения вследствие преобладания защитных механизмов вытеснения травмирующего ощущения или переживания. При генетической предиспозиции к соматического нарушения длительное эмоциональная нагрузка приводит к возникновению заболевания. Если такой предиспозиции нет, то возникает невротическое состояние или другие психические нарушения.
• Кроме функциональных соматовегетативных расстройств, известных как триада Протопопова (мидриаз, запор, тахикардия), стоит обратить внимание на симптомы диабетоподибного нарушения (инсулинорезистентность) и нарушение менструального цикла.
• Согласно хронобиологических концепции, нарушения сна относят к распространенным соматических нарушений у пациентов с депрессией. Наиболее часто отмечают жалобы на раннее просыпание, беспокойный сон, чувство усталости после ночного сна.

Для иллюстрации возможной диагностической тактики В. чесотка привел два клинических случая сложных пациенток из своего практического опыта.

1. Пациентка в возрасте 57 лет с жалобами на постоянную головную боль с клиническим ухудшением в межсезонье. В анамнезе длительное нерациональное применение анальгетиков и препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Психический статус отличается тревожностью, Алекситимия, фиксацией на болезненных симптомах, пессимистическим восприятием ситуации. После диагностирования соматоформного расстройства (хронического болевого синдрома) было принято решение о применении пароксетина в дозе 20 мг / сут в течение 4 нед. На контрольном осмотре было выявлено уменьшение приступов головной боли до 1-2 в неделю и облегчения болевого ощущения с 6 до 2 баллов по шкале оценки качества жизни. Редукция тревожной симптоматики по шкале тревоги Гамильтона (HARS) составляла 25%. Повышение дозы пароксетина до 40 мг / сут обусловило устойчивую ремиссию после 12 недель применения препарата.

2. Пациентка в возрасте 35 лет была направлена ​​врачом-урологом на консультацию к психиатру по поводу фармакорефрактерного хронического болевого синдрома в поясничной области. В анамнезе пациентки хирургическое лечение по поводу мочекаменной болезни. Учитывая хронический болевой синдром, пациентка обратилась за медицинской помощью по повторного вмешательства. После привлечения психиатра было принято решение о применении эсциталопрама в дозе 10 мг / сут. Результаты повторного осмотра через 4 нед показали уменьшение выраженности болевого синдрома по шкале оценки качества жизни с 10 до 6 баллов. С целью достижения устойчивой ремиссии наиболее подходящей оказалась доза 20 мг / сут в течение 12 нед. Повторная литотрипсия была проведена через 2 года.

Лечение психосоматических расстройств

Основные трудности, связанные с выбором лечебной стратегии у пациентов с психосоматическими расстройствами заключаются в подборе эффективных и безопасных антидепрессантов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с соматизированные депрессивными расстройствами открывает новые возможности для практической медицины. Альтернативой являются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИЗЗСН), нетипичные антидепрессанты и модуляторы серотонина. Различия препаратов определяются их фармакокинетикой и особенностями метаболизма. Дополнительно рекомендовано применение транквилизаторов, гипнотиков, стабилизаторов настроения и нетипичных антидепрессантов. Фармакологическая коррекция депрессивных расстройств дополняется психотерапией, образованием пациента и физической реабилитацией. Среди психотерапевтических методов лучшие результаты продемонстрировали когнитивная терапия, межличностная терапия, терапия решения проблем, семейная терапия и арт-терапия. Однако наиболее эффективным представляется привлечение пациента к психотерапии с наглядным эффектом, особенно поведенческой терапии и арт-терапии.

выводы

Таким образом, вызывает обеспокоенность распространение соматотропной депрессии, которая составляет актуальную клиническую проблему на грани психиатрии, неврологии, эндокринологии, акушерства, гинекологии, урологии, онкологии, ортопедии, урологии, нефрологии и инфекционных болезней. Учитывая возрастающую роль механизмобумовленого лечения депрессии, СИОЗС и СИЗЗСН зарекомендовали себя как безопасный и эффективный способ с целью обезболивания и улучшение психического состояния у пациентов с сомотоформною депрессией. Наиболее эффективным оказался взвешенный подход к выбору лечебной стратегии у пациентов с депрессивными расстройствами, предусматривающий комбинированное применение фармакотерапии, психотерапии, образования и реабилитации.

Список использованной литературы

• 1. Madhani AA, Harthi LA, Balkhair A. et al. (2020) Prevalence and correlates of depressive symptoms among people living with HIV attending tertiary care hospitals in Oman. Pan. Afr. Med. J., 37: 90. doi: 10.11604 / pamj.2020.37.90.23294.
• 2. Wang L., Li N., Heizhati M., Li M. et al. (2021) Prevalence and predictive nomogram of depression among hypertensive patients in primary care: A cross-sectional study in less developed Northwest China. Medicine (Baltimore), 100 (4): e24422. doi: 10.1097 / MD.0000000000024422.
• 3. Perini G., Ramusino MC, Sinforiani E. et al. (2019) Cognitive impairment in depression: recent advances and novel treatments. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 15: 1249-1258. doi: 10.2147 / NDT.S199746.