Профилактика тромбоза у больных раком. Обновленные рекомендации (2020)

актуальность

Учитывая негативные социальные последствия онкологических заболеваний появляется все больше рекомендаций по диагностике и лечению пациентов онкологического профиля. Однако, несмотря на многочисленные наставления, целый ряд актуальных онкологических проблем остается неисследованными. Одной из таких клинических проблем является ракасоцийований тромбоз (РАО) — один из распространенных факторов повышения риска заболеваемости и смертности у пациентов с опухолями. Риск возникновения венозного тромбоемболизму (ВТЭ) у больных раком повышается в 4-7 раз с последовательным повышением риска смерти в 10 раз по сравнению с пациентами группы риска возникновения ВТЭ, но без онкозаболевания. Это вызвало потребность в анализе и дополнении имеющихся установок и актуальных рекомендаций лечения и ВТЭ в случае онкопатологии, проведенного международной группой исследователей во главе с Майклом Штрайф (M. Streiff) [1]. Наиболее весомые рекомендации от Американского сообщества клинической онкологии (ASCO), Итальянской ассоциации онкологов (NCCN), Сообщества онкологов Испании (SEOM), Международной инициативы по тромбоза у онкобольных (ITAC) и Международного сообщества по тромбоза и гомеостаза (ISTH) приведены ниже.

Профилактика РАО в госпитализированных пациентов онкологического профиля

Общим условием для проведения фармакологической профилактики ВТЭ у пациентов онкологического профиля с обострением процесса является отсутствие кровотечения и / или других противопоказаний. Профилактика ВТЭ у онкопациентов, которые не входят в группы риска тромботических осложнений, остается на усмотрение врача [2]. Пациентам с минимальным химиотерапевтическим нагрузкой или тем, которые готовятся к процедуре трансплантации костного мозга, рутинная фармакопрофилактики ВТЭ не рекомендуется. Данные по эффективности рутинной фармакологической профилактики РАО в онкобольных во время госпитализации остаются ограниченными, учитывая неопределенность связи частоты тромботических осложнений с госпитализацией с целью проведения химиотерапии по сравнению с госпитализацией по другим причинам. Относительно низкая частота ВТЭ у пациентов с трансплантацией костного мозга согласно результатам исследований компенсировалась высокой частотой клинически значимых кровотечений [3].

Профилактика ВТЭ у амбулаторных пациентов

• Частота возникновения ВТЭ у пациентов, проходящих курсы химиотерапии амбулаторно, путем применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), оказалась ниже по сравнению с антикоагулянтами других групп [4]. Однако, несмотря на низкую достоверность результатов, рекомендовать рутинное применение НМГ невозможно. В случае амбулаторного прохождения курсов химиотерапии рекомендуется проводить оценку риска ВТЭ по шкале оценки риска Хорана (Khorana) (KRS). Результаты недавних исследований AVERT (2014) и CASSINI (2019) свидетельствуют о снижении частоты ВТЭ от применения апиксабан и ривароксабана в начале курса химиотерапии в амбулаторных онкопациентов оценке ≥2 по KRS.
• Повышенный риск возникновения ВТЭ у пациентов с множественной миеломой отмечали на фоне применения комбинации иммуномодулирующих препаратов и ГКС или курсов системной химиотерапии [5]. В общем решение о проведении профилактики ВТЭ у пациентов с миеломой рекомендуется принимать по результатам оценки по шкалам. Пациентам с высокой степенью риска ВТЭ рекомендуется профилактическое применение НМГ или препаратов группы антагонистов витамина К (АВК). У пациентов с низким риском возникновения ВТЭ рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) [6]. Согласно рекомендациям ASCO пациентам с миеломой и тем, которые получают талидомид или ленолидомид, рекомендованная фармакопрофилактики ВТЭ путем применения комбинации НМГ и АСК [6].

Тромбопрофилактика в онкопациентов во время хирургического лечения

Результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют об эффективности фармакологической профилактики ВТЭ у онкопациентов перед хирургическим лечением. Все рекомендации единодушно рекомендуют пользу ранней предоперационной профилактики ВТЭ. Однако вопрос продолжительности тромбопрофилактики остается на усмотрение врача, поскольку зависит от клинических характеристик пациента. Согласно рекомендациям ASCO, ITAC и SEOM, оптимальная продолжительность тромбопрофилактики составляет ≤4 нед и меньше 7-10 дней — по актуальными установками [7]. К основным клиническим характеристикам пациентов, имеет заметить врач, принадлежат ожирение, малоподвижный образ жизни и / или постельный режим ≥4 дней, эпизод ВТЭ в анамнезе. К дополнительным факторам риска относят время анестезии> 2 ч, злокачественные опухоли пищеварительной системы, запущена стадия онкозаболевания, возраст> 60 лет [8]. При отсутствии противопоказаний предпочтение отдается фармакопрофилактици по сравнению с применением механических устройств для образования давления или установки фильтров нижней полой вены.

Рекомендации по тромбопрофилактики во время онколечения пациентов

Сравнительные исследования эффективности НМГ и пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПКПД) свидетельствуют об эффективности применения ПКПД с целью предотвращения повторных эпизодам ВТЭ и большим кровотечениям у пациентов с РАО [9]. Обычно ПДКп рекомендованные онкопациентов с низким риском возникновения кровотечения, нарушения функции почек и печени. Кроме того, важно учитывать взаимодействие пероральных антикоагулянтов с препаратами других групп. Исключение составляют пациенты с опухолями пищеварительной и мочеполовой системы, или в случае значительных лекарственных взаимодействий препаратов. В связи с ограниченным клиническим опытом этим пациентам рекомендуется НМГ. Ограничением для применения парентеральной формы НМГ и нефракционированного гепарина может быть тяжелая почечная недостаточность, определяется скоростью клубочковой фильтрации <30 мл / мин / 1,73 м² [6]. Пациентам с низким клиренсом креатинина и в случае ограниченного доступа к ПКДП и НМГ рекомендуется отдавать предпочтение препаратам АВК. Учитывая повышение риска повторных эпизодов ВТЭ вследствие агрессивной химиотерапии пациентам в активной клинической стадии онкозаболевания тромбопрофилактику рекомендуется проводить не менее 6 мес [7]. По-прежнему, главным критерием для определения продолжительности фармакологической профилактики ВТЭ остаются клинические характеристики пациента. Последовательность проведения катетерспрямованого тромболизиса, эмболэктомии и применение фильтров для нижней полой вены обсуждаются в рекомендациях ITAC, NCCN и SEOM [8].

Особенности антитромботической терапии у пациентов с РАО

Учитывая рост числа пациентов с РАО, которые требуют проведения антикоагулянтной терапии, масштабные исследования, проведенные за последнее десятилетие, свидетельствуют об эффективности и безопасности ПКПД у пациентов с РАО, которые имеют повышенный индекс массы тела, тяжелую почечную дисфункцию и после оперативного вмешательства на проксимальном отделе желудка [10–12]. Вопрос выбора антикоагулянтного препарата и продолжительности его применения у пациентов с тяжелыми метаболическими расстройствами и значительным снижением клиренса креатинина зависит от клинических характеристик пациента и принимается мультидисциплинарной командой.

Ракасоцийований тромбоз в нетипичных местах

Теперь остается невыясненной частота возникновения тромбозов центрального венозного катетера, поверхностных вен, печеночных и висцеральных вен, вен сетчатки, почечных сосудов, яичников и яичек, а также венозных синусов твердой оболочки головного мозга. Кроме того, существует предположение о повышенной частоты тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с РАО по сравнению с больными другого медицинского профиля. Ограниченность данных приводит принятия оптимального клинического решения по фармакопрофилактики тромбоза у этих пациентов многопрофильной командой с учетом клинических характеристик пациента.

выводы

Растущий клинический опыт лечения пациентов с РАО требует дальнейшего исследования методов диагностики, профилактики и лечения ВТЭ у пациентов онкологического профиля с целью выбора оптимальной лечебной стратегии для каждой стратифицированной группы пациентов.

Список использованной литературы

1. Streiff MB, Abutalib SA, Farqe D. et al. (2020) Update on Guidelines for the Management of Cancer-Associated Thrombosis. Oncologist, 26: e24-e40 (https://doi.org/10.1002/onco.13596).
2. Kroger K., Weiland D., Ose C. et al. (2006) Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients. Ann. Oncol., 17: 297-303 (http // doi: 10.1093 / annonc / mdj068).
3. Gerber DE, Segal JB, Levy MY et al. (2008) The incidence of and risk factors for venous thromboembolism (VTE) and bleeding among 1,514 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: Implications for VTE prevention. Blood, 112: 504-510 (http // doi: 10.1182 / blood-2007-10-117051).
4. Connors JM (2014) Prophylaxis against venous thromboembolism in patients with cancer. N. Engl. J. Med., 371: 1263-1264 (http // doi: 10.1056 / NEJMc1408866).
5. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM et al. (2020) Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J. Clin. Oncol., 38: 496-520 (http // doi: 10.1200 / JCO.19.01461).
6. Li W., Garcia D., Cornell RF et al. (2017) Cardiovascular and thrombotic complications of novel multiple myeloma therapies: A review. JAMA Oncol., 3: 980-988 (http // doi: 10.1001 / jamaoncol.2016.3350).
7. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM et al. (2020) Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J. Clin. Oncol., 38: 496-520 (http // doi: 10.1200 / JCO.19.01461).
8. Sanfilippo KM, Luo S., Wang TF et al. (2019) Predicting venous thromboembolism in multiple myeloma: development and validation of the IMPEDE VTE score. Am. J. Hematol., 94: 1176-1184 (http // doi: 10.1002 / ajh.25603).
9. Munoz Martin AJ, Gallardo Diaz E., Garcia Escobar I. et al. (2020) SEOM clinical guideline of venous thromboembolism (VTE) and cancer (2019). Clin. Transl. Oncol., 22: 171-186 (http // doi: 10.1007 / s12094-019-02263-z).
10. Siontis KC, Zhang X., Eckard A. et al. (2018) Outcomes associated with apixaban use in patients with end-stage kidney disease and atrial fibrillation in the United States. Circulation, 138: 1519-1529 (http // doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.118.035418).
11. Spyropoulos AC, Ashton V., Chen YW et al. (2019) Rivaroxaban versus warfarin treatment among morbidly obese patients with venous thromboembolism: Comparative effectiveness, safety, and costs. Thromb. Res., 182: 159-166 (http // doi: 10.1016 / j.thromres.2019.08.021).
12. Hakeam HA., Al-Sanea N. (2017) Effect of major gastrointestinal tract surgery on the absorption and efficacy of direct acting oral anticoagulants (DOACs). J. Thromb. Thrombolysis, 43: 343-351 (http // doi: 10.1007 / s11239-016-1465-x).

Ю.В. Жарикова,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»