Подагра и гиперурикемия: взгляд с точки зрения ревматолога, нефролога и эндокринолога

27-28 мая в цифровом формате состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция «Проблемные вопросы диагностики и лечения эндокринных заболеваний». В мероприятии приняли участие ведущие эндокринологи, диабетолога, акушеры-гинекологи, кардиологи, эндокринные хирурги, неврологи, офтальмологи Украины и стран Европы. Программа конференции включала обсуждение таких проблемных вопросов современной эндокринологии, как:

• лечение сахарного диабета (СД) и его осложнений;
• гинекологическая эндокринология и эндокринология беременных
• диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы;
• онкологическая эндокринология;
• неврологические и кардиологические осложнения ендокринопатий.

В рамках первого дня научно-практической конференции, который состоялся 27 мая, Стелла Кушниренко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нефрологии и почечно-заместительной терапии Национального университета здравоохранения Украины им. П.Л. Шупика, выступила с докладом, которая касалась проблемы развития гиперурикемии с точки зрения врачей различных специальностей, в частности ревматологов, нефрологов, кардиологов, эндокринологов и врачей общей практики.

По современному определению, гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты (СК) в сыворотке крови (максимальный размер до нормального уровня составляет 60 мкмоль / л (6 мг / дл) для женщин и 420 мкмоль / л (6,8 мг / дл) для мужчин . Общеизвестно, что гиперурикемия является признанным фактором возникновения хронической почечной недостаточности (ХПН) и кардиоваскулярных осложнений, что требует привлечения к лечению этой группы пациентов мультидисциплинарной команды специалистов. Результаты предыдущих исследований показывали, что гиперурикемия играет ключевую роль в прогрессировании заболеваний почек и кардиоренального метаболического синдрома ( рис. 1) [1, 2]. Результаты другого недавнего исследования NR Pugliese и соавторов (2021) показали, что независимо от наличия / отсутствия метаболического синдрома сама по себе гиперурикемия влияет на кардиоваскулярную смертность [3].

Факторы, влияющие на кардиоваскулярный риск у пациентов с АГ:

• пол (мужчины> женщины)
• возраст;
• курение;
• уровень холестерина;
• СК;
• СД;
• избыточная масса тела и ожирение;
• семейная история преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний (мужчины <55 лет, женщины <65 лет)
• семейная или анамнез ранней АГ у родителей;
• ранняя менопауза;
• сидячий образ жизни;
• психосоциальные и социально-экономические факторы;
• ЧСС (в покое> 80 уд. / Мин).

Общие факторы риска образования конкрементов:

• развитие заболевания в раннем возрасте (особенно дети и подростки)
• семейный анамнез мочекаменной болезни;
• брушит в составе конкрементов;
• СК и урат в составе конкрементов;
• инфекционные конкременты;
• единственная почка [4].

Рисунок 1. Патогенез поражения почек при подагре

АГ — артериальная гипертензия; РААС — ренин-ангиотензин-.

Продолжая свой доклад, С. Кушниренко отметила, что СК является «интеллектуальным» веществом в организме человека, в отличие от глюкозы, белка и воды, поскольку только она проходит 4-этапный механизм экскреции. То есть в организме создаются такие условия ее вывода, чтобы СК «малая возможность задержаться» в виде тофусов или конкрементов в мочевых путях или в виде обтурации канальцевой системы. Механизм патологического влияния СК на организм, в том числе и на почки, напрямую связан с ее эффектами:

• в почках высокий уровень СК стимулирует РААС, способствует реабсорбции натрия и увеличивает внеклеточный объем;
• в сочетании с гиперактивностью симпатической нервной системы, которая также стимулируется гиперурикемией, эти изменения обусловливают относительно небольшое, но постоянное повышение артериального давления;
• гиперурикемия также оказывает прямое влияние на артериолярную компартмент, уменьшая выраженность действия синтазы оксида азота. Эти модификации вызывают эндотелиальную дисфункцию и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к большим артериолярную изменений и клубочковой АГ (АГ и гипоксия)
• гипоксия усиливает прямое влияние СК на клетки канальцев за счет повышения оксидативного стресса и усиления эпителиально-мезенхимального перехода, что приводит к развитию фиброза и повреждения органов-мишеней;
• гиперурикемия вместе с кристаллурия сначала приводит к повреждению канальцев, воспаление и развитие интерстициального фиброза, а дальше — гранулематозного интерстициального нефрита [5].

Внесуставные проявления гиперурикемии / подагры:

• поражения почек
• острая мочекислая нефропатия;
• уратный нефролитиаз;
• хронический тубулоинтерстициальный нефрит
• губчатая почка — калиопривна нефропатия + бартероподибний синдром (результат приема диуретиков и слабительных).

Таким образом, терапия гиперурикемии должна быть комплексной и включать как нефармакологическим, так и фармакологические методы. Ключевым аспектом в лечении гиперурикемии является «жесткое» соблюдение диеты с ограничением пуринов (продукты животного происхождения, морепродукты и др.), Уменьшение массы тела при ожирении и модификация образа жизни, которая предусматривает также исключение алкогольных напитков (особенно пива), адекватный водный баланс и физическая нагрузка, лечение коморбидных состояний / заболеваний, избежать назначения препаратов с гиперурикемический действием и, конечно, применение уратзнижувальнои терапии (УЗТ).

УЗТ показана пациентам с клиническими проявлениями подагры, наличием тофусов и мочекаменной болезни. Инициирование УЗТ рекомендуется как можно раньше с момента установления диагноза, особенно у пациентов молодого возраста (<40 лет) или с очень высоким уровнем СК (> 480 мкмоль / л) и / или сопутствующими заболеваниями (нарушение функции почек, АГ, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Ключевой задачей гипорурикемичнои терапии являются:

• нормализация уровня СК;
• уменьшение выраженности / устранение подагрических приступов
• уменьшение размеров тофусов;
• предупреждения образования новых конкрементов;
• торможения прогрессирования хронической болезни почек (ХБП)
• снижение кардиальных рисков при наличии ожирения, метаболического синдрома, СД 2-го типа и АГ.

Согласно современным рекомендациям по менеджменту пациентов с подагрой существуют три формата УЗТ: ревматологический, Который заключается в назначении лечения при уровне СК> 480 мкмоль / л, урологический, Когда УЗТ назначается при уровне СК> 380 мкмоль / л. Третий формат — бессимптомная гиперурикемия, Которую сегодня диагностируют и лечат только японцы. Каждый из этих трех форматов УЗТ имеет и свои цели лечения.

Так, в ревматологических гайдлайны цель лечения 360 мкмоль / л — для всех пациентов и 300 мкмоль / л — при тяжелой подагре, тогда как в урологических гайдлайны целевым показателем СК при УЗТ является <380 мкмоль / л (рис. 2) [6. 7]. Выбор УЗТ прежде всего зависит от функции почек

• у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рШКФ)> 60 мл / мин / 1,73 м² УЗТ первой линии — аллопуринол;
• у пациентов с рШКФ 3060 мл / мин / 1,73 м² рекомендуется с осторожностью применять аллопуринол и рассматривать фебуксостат в качестве альтернативного препарата
• у пациентов с рШКФ <30 мл / мин / 1,73 м² рекомендуется избегать применения аллопуринола и отдавать предпочтение фебуксостату (таблица).

Рисунок. 2. Алгоритм назначения УЗТ при гиперурикемии

УЗИ — ультразвуковая диагностика; рШКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации.

Таблица. Сравнительная характеристика препаратов для УЗТ

Список использованной литературы:

• 1. Hisatome I., Kuwabara M. (2016) Hyperuricemia Plays Pivotal Role in Progression of Kidney Disease. Circ J .; 80 (8): 1710-1. doi: 10.1253 / circj.CJ-16-0605.
• 2. Chaudhary K., Malhotra K., Sowers J. et al. (2013) Uric Acid — key ingredient in the recipe for cardiorenal metabolic syndrome. Cardiorenal Med .; 3 (3): 208-220. doi: 10.1159 / 000355405.
• 3. Pugliese NR, Mengozzi A., Virdis A. et al. (2021) The importance of including uric acid in the definition of metabolic syndrome when assessing the mortality risk. Clin. Res. Cardiol., Feb 18 doi.org/10.1007/s00392-021-01815-0.
• 4. Tzelves L., Türk C., Skolarikos A. (2021) European Association of Urology Urolithiasis Guidelines: Where Are We Going? Eur. Urol. Focus .; 7 (1): 34-38. doi: 10.1016 / j.euf.2020.09.011.
• 5. Sellmayr M., Hernandez Petzsche MR, Ma Q. et al. (2020) Only Hyperuricemia with Crystalluria, but not Asymptomatic Hyperuricemia, Drives Progression of Chronic Kidney Disease. J. Am. Soc. Nephrol .; 31 (12): 2773-2792. doi: 10.1681 / ASN.2020040523.
• 6. Khanna D., Fitzgerald JD, Khanna PP et al. (2012) 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res. (Hoboken) 64 (10): 1431-46. doi: 10.1002 / acr.21772.
• 7. Sivera F., Andrés M., Carmona L. et al. (2014) Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann. Rheum. Dis .; 73 (2): 328-35. doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203325.