Пароксизмальные состояния у детей

4 июня состоялся практический вебинар по актуальным вопросам диагностики пароксизмальных состояний у детей. От успеха диагностики зависит точность прогноза заболевания, который влияет на выбор оптимальной лечебной стратегии, направленной на адаптацию ребенка. В вебинаре приняли участие ведущие епилептологы Украины и международные специалисты по детской неврологии, в частности профессор Оливье Дюлак, больница Неккер., Г. Париж, Франция (Olivier Dulac, Hospital Necker de Paris).

Владимир Харитонов, Заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 им. академика И.П. Павлова, отметил, что выбор диагностической тактики у детей с пароксизмальными состояниями составляет определенные трудности в связи с отсутствием специфических маркеров и клиническим полиморфизмом судом. Ложная диагностика приводит неадекватное лечение, искажает прогноз заболевания и приводит к невиправдних расходов и негативных социальных последствий. Одним из ключевых патогенетических цепей в развитии тяжелых нейропсихических расстройств у детей пока считаются врожденные пороки метаболизма. В частности эпилепсия как клинический синдром присутствует в клинической картине болезни накопления и / или ферментопатиям. Опыт показывает, что среди генетических нарушений клиническую картину эпилепсии обусловливают следующие типы мутаций.

• моногенные (Менделевское) мутации, в результате которых возникает новый фенотип заболевания, часто унаследованный;
• мультифакториальные мутации ряда генов, которые под воздействием внешних обстоятельств (алкоголь, злоупотребление наркотическими веществами, инфекция) инициируют начало эпилепсии
• мутации митохондриальной ДНК, которые негативно влияют на выработку энергии в клетке и наследуются по материнской линии;
• хромосомные аберрации, которые характеризуются полным или частичными изменениями структуры хромосомы;
• эпигенетические изменения, предусматривающие дисфункцию гена при неизменности структуры.

Опираясь на результаты генетических исследований, в 2019 профессор О. Дюлак и профессор Светлана Гатауллина с Средиземноморского института нейробиологии., Г. Марсель, Франция предложили новый механизм-индуцированный подход к классификации эпилепсии, который вызвал интерес у специалистов [3]. Клиническая актуальность новой классификации на основе механизм-индуцированного подхода заключается в возможностях выбора адекватного лечения с целью улучшения прогноза заболевания.

Оливье Дюлак подробно остановился на каналопатии как основной патогенетической цепи рефрактерной тяжелой эпилепсии. Благодаря стремительному развитию биологических методов исследования сейчас стала понятной функциональная роль потенциалзависимых каналов клеточной мембраны из семьи транзиентной рецепторного потенциала (TRP-каналы) в ионном обмене и последовательном создании сигнала в нейроне. Несмотря на доказанную ассоциации нарушение экспрессии или функции ТRP-каналов с каналопатиямы, в современных представлениях генетически обусловленная или приобретенная дисфункция потенциалзависимых каналов усматривается первопричиной или фактором риска возникновения угрожающих состояний и заболеваний, в частности сердечно-сосудистой коморбидности, синдрома Ламберта — Итона и эпилепсии [1]. Таким образом, дисбаланс натриево-калиевых каналов с последующими расстройствами сигнализации играет ведущую роль в процессах возбуждения и торможения нейронов. Среди других проявлений каналопатиям клиническую интерес вызывают нейропатический боль, иммунодефицитные состояния, неонатальный диабет, псевдогипоальдостеронизм, синдром Бартера, бесплодие, миастения, сердечные аритмии.

В патогенезе каналопатии внимание уделяется генетическим мутациям как механизма возникновения дефицита или, наоборот, чрезмерной функции генов, кодирующих натрий-калиевый гомеостаз и сигнализацию. Кроме того, возникновение каналопатии возможно вследствие формирования антител к специфическим рецепторам (иммунологический механизм) и на фоне онкологического заболевания (паранеопластический синдром). Клиническую интерес исследователей вызывает механизм влияния на функцию потенциалзависимых каналов эндогенных и экзогенных токсинов, в том числе при аутоиммунном и медикаментозном тиреотоксикозе, змеиных укусах или под влиянием сигуатоксину — природного токсина, который содержится в морепродуктах. Клиническая картина эпилепсии, обусловленной каналопатиямы, полиморфная и состоит из эпилептических припадков, атаксии, рефрактерного болевого синдрома, расстройств аутистического спектра, когнитивных нарушений, признаков кортикальной мальформации и Артрогрипоз, гемиплегической формы мигрени. Компенсация функции потенциалзависимых ТRP-каналов зависит от скорости и интенсивности экспрессии генов в клетках головного мозга, сердца и других внутренних органов и усиление или потери функции гена. Одним из примеров клинических проявлений каналопатии является синдром Драве, который дебютирует фебрильными судорогами в первые 3 года жизни, с последующим возникновением мышечных контрактур конечностей и лица, мышечной гипотонии с эпизодами угрожающей жизни гипоксемии, вегетативной нестабильностью и задержкой развития [2]. Патогенез нарушения связывают с каналопатиею потенциалзависимых натриево-калиевых каналов вследствие чрезмерной функции фетального гена SCN3A. Дальнейшее полиморфизм судорог у детей с синдромом Драве связан с заменой фетального гена SCN3A на ген SCN1A и скорости мутации последнего. К сожалению, низкая настороженность врачей и ограниченное применение генетического исследования в медицинской практике приводят к нерациональному синдромального лечения, полипрагмазии и чрезмерного стоимостного обследования, а персистированием эпилептических припадков в сочетании с мнестическим дефицитом обусловливают значимое ухудшение прогноза по социальной адаптации детей. Кроме того, учитывая подражания синдрома Драве по аутосомно-доминантному типу, своевременное генетическое исследование и консультирование приобретают особое значение для дальнейших репродуктивных планов семьи.

Таким образом, клиническое значение современного генетического исследования каналопатиям у пациентов с пароксизмальными расстройствами заключается в возможности предоставления современной медицинской помощи таким пациентам.

Список использованной литературы:

• 1. Alfred L., George JR (2004) Inherited Channelopathies Associated with Epilepsy. Epilepsy Curr., 4 (2): 65-70. doi: 10.1111 / j.1535-7597.2004.42010.x.
• 2. Gataullina S., Dulac O. (2017) From genotype to phenotype in Dravet disease. Seizure, 44: 58-64. doi: 10.1016 / j.seizure.2016.10.014.
• 3. Pack AM (2019) Epilepsy Overview and Revised Classification of Seizures and Epilepsies / Continuum (Minneap. Minn.). doi: 10.1212 / CON.0000000000000707.