Острый послеоперационный панкреатит. профилактика

актуальность

За последнее время лечебная стратегия острого панкреатита претерпела значительные изменения. Стандартизированный подход к определению клинических характеристик пациента, времени и типа оперативного вмешательства обусловил распространение эндоскопических методов лечения заболеваний пищеварительной системы. Однако манипуляция эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) оказалась связанной с ростом частоты серьезных побочных эффектов после манипуляции — острого панкреатита, кровоизлияния, перфорации поджелудочной железы, холангита и острого холецистита [3]. В качестве подтверждения этой мысли можно привести результаты метаанализа предыдущих масштабных исследований с участием 16 855 пациентов с острым панкреатитом, которые свидетельствуют, что писляманипуляцийний или ЕРХПГ- панкреатит остается наиболее распространенным фактором коморбидности и летальности. В 0,33% пациентов, прооперированных по поводу калькулезного холецистита, локальные осложнения в поджелудочной железе после выполнения ЭРХПГ приводят к летальному исходу (95% доверительный интервал (ДИ) 0,24-0,42%) [2]. А остаточные симптомы панкреатита, которые сохраняются длительное время, значимо ухудшают качество жизни пациентов и приводят к негативным социальным последствиям. Учитывая значительную патогенетическую роль асептического воспаления интерстициальной ткани поджелудочной железы, многочисленные исследования предоставили результаты положительного влияния противовоспалительного лечения у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода. Однако, как и ранее, методы профилактики ЭРХПГ-панкреатита остаются до конца не выясненными. Указанное повлекло поиск эффективной и экономически доступной фармакопрофилактики нежелательных последствий ЭРХПГ. Группа специалистов по гастроэнтерологии во главе с Венката Анкшинтала (Akshintala V.), больница Джона Ґопкинса., Г. Балтимор, США, исследовала эффективность профилактического применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), инфузионной терапии и декомпрессии поджелудочной железы путем установления стентов [Akshintala]. Результаты опубликованы в журнале «Ланцет» (The Lancet).

результаты

В доcлидження привлечено 17062 пациенты, которым была выполнена ЭРХПГ. После разделения пациентов интервенционная группа получала противовоспалительное лечение — НПВП, инфузионную терапию, дренирование с помощью установки стентов отдельно или в комбинации. Частота ЭРХПГ-панкреатита в интервенционной группе составила 12,2% (95% ДИ 11,4-13). Сравнение полученных результатов с контрольной группой выявило высокую эффективность следующих методов.

• Применение ректальных суппозиториев с содержанием индометацина в сочетании с введением физиологического раствора (отношение рисков (OR) = 0,02, 95% ДИ 0-0,4).
• М введение 0,075 г диклофенака (OR = 0,24, 95% ДИ 0,09-0,69).
• Введение больших объемов кристаллоидов (раствор Рингера лактат) в комбинации с ректальных суппозиториев с содержанием 0,001 г диклофенака (OR = 0,3; 95% ДИ 0,16-0,55).
• Временное установление панкреатических стентов 5-7 Fr (OR = 0,36, 95% ДИ 0,26-0,48).
• Временное установление стентов 3 Fr отдельно (OR = 0,47; 95% ДИ 0,26-0,48) или в комбинации с ректальных суппозиториев с содержанием 0,001 г индометацина (OR = 0,6; 95% ДИ 0,5-0 , 73).
• Применение ректальных суппозиториев с содержанием 0,001 г диклофенака отдельно (OR = 0,36; 95% ДИ 0,25-0,52).

Наибольшую клиническую ответ получен у пациентов с ЭРХПГ-панкреатитом от применения панкреатических стентов 5-7 Fr (OR = 0,59; 95% ДИ 0,41-0,84), введения больших объемов кристаллоидов в сочетании с ректальных суппозиториев с содержанием 0,001 г диклофенака (OR = 0,49; 95% ДИ 0,26-0,94) или инфузии физиологического раствора в сочетании с ректальных суппозиториев с содержанием 0,001 г диклофенака (OR = 0,59; 95% ДИ 0,4-0, 89).

выводы

Таким образом, исследователями обобщен опыт применения НПВП, инфузионной терапии и установка стентов у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода. Наиболее эффективным оказалось применение ректальных суппозиториев с содержанием диклофенака в дозе 0,001 г, тогда как эффективность от применения комбинированной фармакопрофилактики остается дискуссионным вопросом и требует дальнейшего исследования.

Список использованной литературы

1. Akshintala VS, Weiland S., Bhullar FA et al. (2021) Non-steroidal anti-inflammatory drugs, intravenous fluids, pancreatic stents, or their combinations for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. Gastroenterology & Hepatology, 6 (9): 733-742. DOI: 10.1016 / s2468-1253 (21) 00170-9 PMID: 34214449.
2. Andriulli A., Loperfido S., Napolitano G. et al. (2007) Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. J. Gastroenterol., 102: 1781-1788. doi: 10.1111 / j.1572-0241.2007.01279.x.
3. Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J. et al. (2009) Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Endosc., 70: 80-88. doi: 10.1016 / j.gie.2008.10.039.

Ю.В. Жарикова
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»