Организационные и клинические вопросы ПМСП

Виктория Ткаченко, Профессор кафедры семейной медицины Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, академик Академии наук высшего образования Украины, в докладе рассмотрела чрезвычайно актуальную клиническую и социальную проблему выбора лечебно-лечебной тактики у пациентов с респираторными симптомами в условиях пандемии, вызванной агрессивным штаммом SARS-CoV-2. Сейчас очевидны различия между сезонным эпидемическим периодом прошлого и текущего года. В частности, наблюдаются продолжение эпидемии респираторных инфекций вне холодного сезона и изменение спектра активности респираторных вирусов, циркулирующих в популяции. В целом, по обновленным данным, на 18 апреля 2021 острыми респираторными инфекциями (ОРВИ) переболело 13,1% населения страны. Эпидемиологического значение приобрело превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ на 33,7% вследствие спорадического распространения преимущественно штаммов SARS-CoV-2, ОС-43 и NL-63 коронавируса, риносцинтиовирусив, бокавирусив, парагриппа, аденовируса и метапневмовирус. Согласно последним статистическим данным в настоящее время в Украине зафиксировано 2 млн случаев ОРВИ, из которых 44 323 закончились летальным исходом (2%). В противовес снижению заболеваемости гриппом в странах Европы показатель заболеваемости гриппом в Украине в 2021 повысился на 4,7% по сравнению с прошлым годом, несмотря на в целом низкую активность вируса гриппа в этом году [4].

Диагностическая тактика при ОРВИ

Следует отметить, что от инфекционных свойств возбудителя зависят особенности клинической картины и течения ОРВИ. Однако сохраняется сходство патогенетической цепи, состоящий из 4 основных этапов: размножение вируса в слизистой оболочке с последующей виремии и интоксикацией, активация иммунокомпетентных клеток, элиминация вируса и реконвалесценция. Для удобства определения характера и выраженности симптомов в таблицы приведены клинические признаки, характерные для респираторных инфекций, вызванных различными вирусами.

Таблица. Дифференциальная диагностика респираторных инфекций

Кроме клинически очевидных случаев ОРВИ, которые не представляют трудностей для диагностики, в связи со сложной эпидемиологической ситуацией повысилась частота клинических ситуаций, требующих проведения дифференциальной диагностики SARS-CoV-2 с гриппом и аденовирусной инфекцией. С целью ускорения применения рационального лечения и учитывая неспецифичность симптомов, диагноз ОРВИ подтверждается с помощью полимеразной цепной реакции и / или методом иммунофлуоресцентного анализа.

Доказательные стратегии лечения ОРВИ

Выбор оптимальной лечебной стратегии зависит от фазы заболевания, обуславливающей наполненность клинической картины. Фаза репликации вируса продолжается 1-8-10 суток и проявляется повышением температуры тела до субфебрильных цифр (90%), мышечной болью (60%) и слабостью, изменением вкуса и обоняния (15%), разлитым головной болью (60%) , желудочно-кишечными симптомами (25%). На 8-10-14-й день болезни вследствие нарушения цитокинового баланса в части пациентов отмечают повышенный риск возникновения синдрома цитокинового шторма (ЦШ) как постагресивнои реакции. Приобретенный клинический опыт свидетельствует, что ведущими клиническими симптомами ЦШ повышение температуры> 38,5 ° С (20-90%), сухой кашель (53-80%), одышка (10-55%), повышенная утомляемость (до 50%) , изменения диффузной способности легких на визуальных исследованиях (пневмонит) и нарушение психического состояния. Из лабораторных признаков характерны повышение маркеров воспаления и уровня провоспалительных цитокинов IL-10, IL-6, ФНО-α. Однако для рутинной практики из лабораторных методов рекомендуется определение показателей воспалительных маркеров — С-реактивного белка и ферритина. Высокую вероятность возникновения ЦШ указывают лейкопения (33,7% пациентов), лимфопения (82,1%), тромбоцитопения (36,2%) и высокая концентрация D-димера. Группы крови и этническая принадлежность оказались не ассоциированными с повышенным риском ЦШ и госпитализацией (р = 0,03) [1].

Учитывая сложности лечения осложненного течения SARS-CoV-2, пока преобладает экспериментальный подход. Лечение пациентов с тяжелыми вирус-индуцированными респираторными нарушениями рекомендуется в соответствии с национальными лечебных стратегий, в частности новой редакции приказа Минздрава от 06.04.2021 г.. № 638 [6]. Однако обусловлен сложными эпидемиологическими обстоятельствами, продолжается поиск этиологического лечения. По уже существующих препаратов с противовирусным действием, наиболее исследованным является ремдесивир. Результаты исследования свидетельствуют, что применение ремдесивиру доказано уменьшило на 5 дней время к восстановлению функции самостоятельного дыхания в полном объеме (95% доверительный интервал (ДИ) 1,13-18; р <0,001). Потенциальный риск наступления летального исхода до 29-го дня после включения в исследование был ниже у пациентов интервенционной группы по сравнению с контрольной - 6,7 и 11,9% соответственно (отношение рисков 0,73; 95% ДИ 0,52-1,03 ) [1]. Однако необходимо заметить, что самая высокая эффективность противовирусных препаратов, в том числе моноклональных антител, полученная только в первые 7 дней применения препаратов с противовирусным действием. Напротив, дальнейшее применение противовирусного лечения повышает риск возникновения ЦШ. По мнению докладчика, перспективным лечебным направлением видится применение ергоферону. Результаты исследования, в котором сравнивали эффективность ергоферону и осельтамивира, свидетельствуют о максимальный лечебный эффект от применения ергоферону у пациентов с ОРВИ. Первичной конечной точки, определялась нормализацией температуры тела, достигли 48% пациентов из группы ергоферону и 28% пациентов группы осельтамивира. Клиническое улучшение состояния было оценено пациентами как повышение качества жизни по шкале «хуже-лучше» [5]. Применение гидроксихлорохина и азитромицина было признано такое, что угрожает жизни пациента, а многочисленные исследования эффективности препаратов были прекращены [2]. Для лечения пациентов с клиническими признаками ЦШ препаратами выбора являются глюкокортикостероиды [3]. Среди симптоматических средств рекомендовано применение антипиретиков (парацетамол, ибупрофен (напроксен), противорвотные (ондасетрон, блокаторы Н₂гистаминовых рецепторов), для облегчения дыхания (гвайфенезин, ингаляционные кортикостероиды, альбутерол), снотворные (мелатонин), антикоагулянтная терапия.

Динамику клинического состояния пациента с SARS-CoV-2 рекомендуется оценивать по результатам визуального исследования легких, показателей SaO₂ (<93 при дыхании атмосферным воздушной смесью). Прогностическое значение имеют лабораторные показатели СРБ (> 50 мг / л или рост в 3 раза в 8-14-й день заболевания), лимфопения (<1·10⁹/ Л или <15%), лейкопения (<3·10⁹/ Л), ферритин (> 500 нг / мл).

Список использованной литературы

• 1. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE et al. (2020) Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report. N. Engl. J. Med., 383: 1813-1826. DOI: 10.1056 / NEJMoa2007764.
• 2. Coronavirus disease (COVID-19): Hydroxychloroquine (2020) (https://www.who.int/news-room/qa-detail/coronavirus-disease-covid-19-hydroxychloroquine).
• 3. Horby P., Lim WS, Emberson JR et al. (2020) The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 — preliminary report. N. Engl. J. Med. DOI: 10.1056 / NEJMoa2021436.
• 4. Flu News Europe (2021). Weekly influenza overview. (Https://flunewseurope.org/Archives).
• 5. Rafalsky V., Aver`ianov AV., Babkin AP., Et al. (2016) Efficacy and Safety of Ergoferon versus Oseltamivir in Adult Outpatients with Seasonal Influenza Virus Infection: A Multicenter Open-Label Randomized Trial. Int. J. Infec. Dis. (Http // DOI: 10.1016 / j.ijid.2016.09.002).
• 6. Приказ МЗ Украины от 06.04.2021 № 638 «О внесении изменений в протокол« Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19) »» (https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz -moz-ukraini-vid-06042021-638-pro-vnesennja-zmin-do-protokolu-nadannja-medichnoi-dopomogi-dlja-likuvannja-koronavirusnoi-hvorobi-covid-19)