Неотложная помощь при тяжелой форме миастении

УДК 616.74

DOI: 10.32471 / umj.1680-3051.144.209985

Тяжелая форма миастении — редкое заболевание, которое отмечают с частотой 20 случаев на 100 тыс. Населения в возрасте> 60 лет. В патогенезе заболевания главную роль играет аутоиммунный процесс с образованием антител в тимусе и лимфатической системе против постсинаптических никотинергичних ацетилхолиновых рецепторов, в результате чего происходит блокировка рецепторов (особенно в двигательных пластинках) до истощения передачи нейромышечной возбуждения. Второй механизм — выработка антител к специфической мышечной тирозинкиназы. Антитела к рецепторам ацетилхолина обнаруживают у 70-90% пациентов с миастенией гравис. Существуют также серологически пациенты, у которых имеются типичные симптомы миастении гравис, однако не обнаружены повышенные уровни антител. Эта группа пациентов составляет 30%. У 70% пациентов отмечается гиперплазия тимуса (тимома или карцинома) — паранеопластических тяжелая миастения.

клиническая картина

В клинической картине наблюдают:

• аномальной, связанную с физической нагрузкой, слабость и усталость мышц (особенно проксимальных отделов конечностей — затылка, плеч) с усилением в течение дня, улучшением после отдыха;
• двоение в глазах (нарушение движений глаз), птоз (с одной или обеих сторон), что улучшается в покое;
• связанные с физическим напряжением тахипноэ и диспноэ
• нарушение глотания, жевания, речи (гнусавом язык).

Выделяют: 1) очную, глаз-Глотко-лицевую; 2) генерализованной; 3) тяжелую острую генерализованную; 4) генерализованной формой средней степени тяжести; 5) тяжелую хроническую прогрессирующую; 6) тяжелую генерализованную; 7) тяжелой формой миастении с атрофическими недостатками; 8) тяжелой формой миастении, что требует интубации.

Отдельно выделяют пациентов с нестабильными бульбарными или респираторными симптомами (аспирация или нарушение глотания).

Смертность при миастенического кризисе составляет 5-12%.

Миастенический кризисов — угрожающее для жизни обострения генерализованной формы миастении с дыхательной недостаточностью, тяжелыми нарушениями глотания, угрозой аспирации и высокой степенью прогрессирующей мышечной слабости.

Провоцирующие факторы: инфекции, применение глюкокортикоидов (в начальной стадии), эмоциональный стресс, тяжелые операции, наркоз.

Диагностика миастенического кризис не представляет трудностей.

При клинической картине вялого тетрапарез, нарушении функции глотания и респираторной недостаточности дифференциальная диагностика включает синдром Гийена — Барре, синдром Ламберта — Итона, острую интермиттирующей порфирией, ботулизм, отравление фосфорорганическими соединениями.

Холинергический кризисов имеет такие же симптомы, как и миастенический. Для диагностики необходимо провести тест с эдрофония. Отсутствие реакции указывает на холинергический криз. Диагностика включает серологические реакции на антитела, электрофизиологическое исследование.

диагностика

Простые клинические тесты:

1. Тест Симпсона: пациент смотрит вверх в течение 60 с — при миастенического слабости птоз увеличивается.

2. Тест с кубиками льда при птозе: пациент держит мешочек со льдом в течение 1-2 мин, закрыв глаза. Птоз уменьшается в результате ингибирования выброса ацетилхолина.

3. Признак Когана: птоз уменьшается после сильного зажмуривание глаз (активация круговой мышцы глаза), что приводит к «отдыха» мышцы и поднятия век.

4. Тесты на нагрузку с нарастанием усталости через 1-2 мин.

5. Тест на усталость век (Симпсона) — взгляд вверх 1 мин.

6. Тест на двоение в глазах при нагрузке (взгляд в сторону в течение> 1 мин).

7. Тест на моргание (открыть / закрыть глаза).

8. Сжатие руки в кулак.

9. Извлечение рук вперед.

10. Содержание ноги в фиксированном положении.

11. Содержание головы в фиксированном положении.

12. Tensilon-тест: введение эдрофония хлорида в дозе 10 мг (1 мл 1% раствора) в течение 10 с. При положительном результате выраженность мышечной слабости уменьшается. Возможные побочные эффекты: брадикардия, приступ бронхиальной астмы, тошнота, диарея, увеличение выделения слюны и секрета бронхов (помощь — введение 0,5-1 мг атропина подкожно).

13. Тест Пиридостигмин: через 30-60 мин после введения в дозе 30-60 мг — улучшение моторики.

14. Введение неостигмина.

Лабораторная диагностика включает определение антител к ацетилхолина, тирозинкиназы. Следует исключить Тимо или карциному тимуса. Определить уровень гормонов щитовидной железы. Провести электродиагностика лицевого нерва.

Методы визуализации: компьютерная томография / магнитно-резонансная томография органов грудной клетки и средостения, сцинтиграфия (исключить Тимо).

Дифференциальная диагностика:

1. Синдром Ламберта — Итона (образование антител против пресинаптических потенциалзависимых кальциевых каналов). В клинической картине: нарушение функции тазовых органов, импотенция, гипотония, пото- и слюноотделение. Tensilon-тест отрицательный.

2. Ботулизм (учитывать данные анамнеза).

3. Полимиозит, глазной миозит, митохондриальная миопатия (боль в мышцах, повышение уровня КФК).

4. Глаз-глоточная мышечная дистрофия (провести биопсию мышц).

5. Периодические параличи.

6. Амиотрофический латеральный склероз.

7. Рассеянный склероз.

8. Синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фитеро.

лечение

Общетерапевтические меры включают.

• мониторинг функции сердечно-сосудистой сиcтемах;
• анализ газового состава крови
• регулярный контроль жизненной емкости легких, при необходимости — искусственная вентиляция легких;
• профилактика тромбозов;

специфическая терапия

1. Пиридостигмин в форме таблеток с индивидуальным подбором дозы до 90 мг каждые 3-4 ч, иногда 80-190 мг (депо-форма) на ночь или в течение дня через каждые 5-6 ч, лучше натощак, максимальная доза — до 500 мг / сут. Ретардована форма препарата — при ночных или утренних выраженных симптомах. Применение в дозе> 600 мг / сут может привести к холинергического кризис.

2. Возможные затяжная прогрессирующая мышечная слабость, внутрибрюшные спазмы, тошнота, рвота, диарея, гиперсаливация, бронхорея, потоотделение, мышечные спазмы, миоз, возбуждение, эпилептические припадки. Лечение: атропин, ипратропия бромид (таблетки по 15 мг, максимальная доза 180-300 мг / сут). Действие наступает быстро, но короче, чем в пиридостигмина. Пиридостигмин в дозе 30 мг перорально, максимальная доза 25 мг / сут, можно внутривенно через Перфузор (25 мг / 50 мл, скорость введения 0,5-1 мг / ч).

3. При нарушении глотания — едрофоний.

4. ГКС: первоочередная доза 0,5-1,5 мг / кг массы тела метилпреднизолона или преднизолона перорально. При достижении ремиссии дозу снижают.

5. Азатиоприн 2-3 мг / кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Поддерживающая доза 100-150 мг / сут, нежелательно с аллопуринолом.

6. Циклоспорин в начальной дозе 3-5 мг / кг массы тела, поддерживающая доза — 2 мг (до 5 мг / кг массы тела в 2 приема).

7. циклофосфамид — резервный препарат при тяжелой миастении. Перорально 1-2 мг / кг массы тела или пульс-терапия 500-700 мг / кг поверхности тела каждые 4-12 нед.

8. метотрексат 7,5-15 мг 1 раз в неделю.

9. Иммуноглобулины в.

10. Плазмаферез, имуносорбция.

11. тимэктомия.

Лечение миастенического кризис (в отделении интенсивной терапии):

• приподнятое положение тела, применение аспиратора, кислородная терапия;
• внутривенно пиридостигмин 1-3 мл, затем постоянно 0,5-1 мл / ч через перфузатор;
• при инфекции — антибиотики (цефалоспоринового ряда)
• плазмаферез (противопоказание — сепсис, нестабильность кровообращения)
• иммуноглобулины;
• регуляция объема легких, контроль газового состава крови
• при необходимости — интубация, искусственная вентиляция легких,
• иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды 500-1000 мг в течение 3-5 дней + азатиоприн 50 мг с еженедельным повышением на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 2-3 мг / кг массы тела.

Список рекомендованной литературы / References:

• 1. Besinger UA, Toyka KV, Hömberg M. et al. (1983) Myasthenia gravis: long-term correlation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity. Neurology, 33 (10): 1316-1321. doi: 10.1212 / wnl.33.10.1316.
• 2. Gold R., Hohlfeld R., Toyka KV (2008) Progress in the treatment of myasthenia gravis. Ther. Adv. Neurol. Disord., 1 (2): 36-51. doi: 10.1177 / 1756285608093888
• 3. Grabowski A. (2016) Emergency neurology. Clinical guidelines. Panfilov Publishing House, 592 p. (In Rus.).

Поступила в редакцию / Received: 13.06.2021
Принято к печати / Accepted: 02.07.2021

пройти тест