Неалкогольная жировая болезнь печени: новейшие возможности диагностики и лечения

26-27 мая 2021 в цифровом формате состоялась Научно-практическая конференция «Метаболический синдром: от факторов риска к катастрофам». Программа мероприятия включала доклады ведущих украинских экспертов в области эндокринологии, кардиологии, гинекологии, терапии, профилактической медицины и хирургии, которые в своих докладах освещали последние научные достижения в области изучения метаболического синдрома (МС). Программа конференции включала обсуждение тем, касающихся различных аспектов МС:

• патогенетические механизмы;
• многообразие клинических проявлений;
• современные критерии диагностики;
• пути оптимизации тактики менеджмента пациентов;
• роль инновационных технологий в профилактике и лечении.

В рамках второго дня конференции, 27 мая, Леонид Пинский, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор, выступил с докладом «Новые подходы в диагностике и лечении больных неалкогольной жировой болезни печени». На сегодня известно, что основной причиной прогрессирования фиброза печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) есть два заболевания — неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и хронический вирусный гепатит С. Современные данные свидетельствуют, что сегодня около 10% больных сахарным диабетом (СД) 2 го типа имеют сопутствующий цирроз печени. Именно поэтому пациентам повышенного риска развития ГКЦ, включая больными СД 2-го типа и заболеваниями печени, показано определение маркера ГЦК — альфа-фетопротеина (АФП), который, как известно, значительно повышается при таких патологических состояниях, как ГЦК и метастазы опухолей другой локализации в печень. Соответственно, АФП в комплексе с раковым эмбриональным антигеном (РЭА) используется для дифференциальной диагностики первичности опухолевого процесса в печени. При интерпретации повышенных уровней АФП необходимо учитывать возможное временное повышение при доброкачественных заболеваниях печени, процессах регенерации. Также определение АФП может быть полезным с целью мониторинга состояния больных с циррозом печени для раннего выявления рака печени [1].

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖХП) — клинико-патологический синдромокомплекс, который включает стеатоз печени, стеатогепатит и фиброз, которые могут прогрессировать до цирроза печени. Диагноз НАЖХП рекомендуется применять для определения хронического состояния печени, охватывает спектр нарушений от простого стеатоза к преимущественно очагового воспаления с / без центролобулярных фиброза и определяется как НАСГ, что в результате может привести к циррозу и связанных с ним осложнений. Статистические данные свидетельствуют, что НАЖХП, кроме ГЦК, индуцирует также развитие солидных опухолей, рака легких, колоректального рака, рака поджелудочной и молочной железы [2]. Распространенность НАЖХП колеблется в широких пределах в зависимости от исследуемой популяции. Так, результаты недавнего метаанализа показали, что с 588 идентифицированных исследований 33 исследования из 15 европейских стран соответствовали критериям включения (n = 123390; возраст> 18 лет), в том числе в 34 848 пациентов выявлено НАЖХП. Общая распространенность НАЖХП, оценена в модели метаанализа случайных эффектов, оценена как 27,7% (95% доверительный интервал (ДИ) 25,1-30,5) [3].

НАЖХП — самая распространенная патология среди всех хронических заболеваний печени, что приводит к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти пациентов. Несмотря на растущий бремя НАЖХП, существует недопонимание серьезности проблемы среди клиницистов разных специальностей [4]. Важно понимать, что врачи общей практики — семейные врачи и участковые терапевты играют ключевую роль в выявлении и своевременной ранней коррекции метаболических факторов риска развития НАЖХП, включая избыточной массой тела, СД 2-го типа и дислипидемией. Соответственно, пациенты этой группы нуждаются мультидисциплинарного подхода, поскольку в них обычно проявляют также сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальную гипертензию и онкологические заболевания.

Коморбидные с НАЖХП заболевания:

• СД;
• артериальная гипертензия;
• желчнокаменная болезнь;
• ишемическая болезнь сердца;
• застойная сердечная недостаточность
• заболевания периферических сосудов;
• гипотиреоз.

Факторы риска НАСГ:

— ожирение;

— СД и гипергликемия;

— гиперлипидемия;

• лекарственные средства:

— ГКС;

— тамоксифен;

— нестероидные противовоспалительные препараты;

— антибактериальные препараты.

Факторы повышенной чувствительности печени к медикаментозных препаратов:

• преклонного возраста: обусловливает развитие дозозависимых медикаментозных гепатитов с синдромом холестаза;
• молодой возраст: вызывает появление симптомов идиосинкразийного медикаментозного гепатита аутоиммунной этиологии
• НАСГ: при этом заболевании имеется снижение интенсивности биотрансформации [5].

В последние десятилетия установлено, что печеночная манифестация МС характеризуется сочетанием основных кластеров синдрома инсулинорезистентности, а именно ожирением, СД 2-го типа, инсулинорезистентностью, которые, как известно, четко ассоциированы с НАСГ. Так, при анализе 319 пациентов (мужчины n = 161; возраст 51,4 года), установлено, что метаболически здоровы пациенты с НАЖХП были значительно моложе по сравнению с метаболически больными, хотя риск цирроза печени был одинаковым между дома группами [6]. Эти результаты свидетельствуют о том, что жировая дистрофия печени может быть ранней стадией развития ТС. Учитывая ассоциации НАСГ и МС, еще в 2016 три фундаментальные медицинские общества — Европейская ассоциация по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL), Европейская ассоциация по изучению СД (European Association for the Study of Diabetes — EASD) и Европейская ассоциация по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity — EASO) — выпустили совместные рекомендации по менеджменту пациентов с НАСГ, в которых указано, что:

• всем пациентам с стеатозом рекомендовано проведение скрининга на МС независимо от уровня энзимов (таблица)
• все пациенты с энзимами, периодически повышаются, должны проходить скрининг на НАСГ, учитывая, что внезапный рост уровня трансаминаз чаще всего является следствием НАСГ;
• у пациентов с ожирением или МС обязательным является проведение мониторинга печеночных ферментов и ультразвуковой диагностики (УЗИ) печени с целью раннего выявления НАСГ [7].

В большинстве случаев хронические заболевания печени, включая НАЖХП, характеризуются бессимптомным или малосимптомным ходом, однако часто отмечают ухудшение как физического, так и психического компонентов здоровья. Особое внимание следует уделить такому симптома, как усталость, которая возникает более чем у половины больных с НАЖХП. При этом выраженность усталости не всегда коррелирует с тяжестью заболевания печени (рисунок). Так, функциональные нарушения у пациентов с НАЖХП имеют худший ход, по сравнению с течением других хронических заболеваний печени.

Таблица. диагностика НАСГ [8]

ТАПБ — тонкоголкова аспирационная пункционная биопсия

Рисунок. Вот печень — мозг: патогенез неспецифической симптоматики при заболеваниях печени [9]

Учитывая недостаточность знаний о механизмах клеточного повреждения при НАЖХП специфическая терапия при этом заболевании пока не разработана. Стратегии терапии НАЖХП включают несколько направлений, направленных на снижение инсулинорезистентности, повреждения гепатоцитов и воспаление в печени (антифибротический эффект). Для лечения пациентов с НАЖХП используют гепатотропные препараты, которые позволяют улучшить клинико-лабораторную картину. Далее спикер подробно остановился на современных фармакологических препаратах, имеют доказательную базу эффективности и безопасности при терапии НАЖХП.

Список использованной литературы:

• 1. Wong RJ, Ahmed A., Gish RG (2015) Elevated alpha-fetoprotein: differential diagnosis — hepatocellular carcinoma and other disorders. Clin. Liver Dis .; 19 (2): 309-23. doi: 10.1016 / j.cld.2015.01.005.
• 2. Paik JM, Golabi P., Deavila L. et al. (2020) Causes of death in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): data from national vital statistics system (NVSS). Journal of Hepatology, 73: S109. DOI: 10.1016 / S0168-8278 (20) 30739-X.
• 3. Petta S., Hagström H., Geier A. et al. (2020) Europe’s largest meta-analysis on the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis (F3-F4). Journal of Hepatology, Vol. 79, Suppl. 1.
• 4. Younossi Z., Yilmaz Y., El Kassas M. et al. (2020) Significant knowledge gap about non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in real-world practices: a global survey of hepatologists, gastroenterologists, endocrinologists and primary care physicians. Journal of Hepatology 73: S440. DOI: 10.1016 / S0168-8278 (20) 31361-1.
• 5. Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC et al. (2005) Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology Aug; 129 (2): 512-21. doi: 10.1016 / j.gastro.2005.05.006.
• 6. Boulouta A., Kanaloupitis S., Issaris V. et al. (2020) Metabolic profiling of patients with non-alcoholic fatty liver disease. A single center experience. United European Gstroenterology Journal, Vol. 8 (85): 8-142.
• 7. EASL, EASD, EASO (2016) EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol .; 64 (6): 1388-402. doi: 10.1016 / j.jhep.2015.11.004.
• 8. Noureddin M., Mato JM Lu SC (2015) Nonalcoholic fatty liver disease: Update on pathogenesis, diagnosis, treatment and the role of S-adenosylmethionine. Exp. Biol. Med. (Maywood) 240 (6): 809-820. doi: 10.1177 / 1535370215579161.
• 9. D’Mello C., Swain MG (2017) Immune-to-Brain Communication Pathways in Inflammation-Associated Sickness and Depression. Curr. Top. Behav. Neurosci .; 31: 73-94. doi: 10.1007 / 7854_2016_37.