Нарушение функции печени, ассоциированные с COVID-19: обзор имеющихся данных и современные рекомендации EASL-ESCMID 2020

Особенности нарушений функций печени в коморбидных больных. Новости диагностики и лечения

8 апреля 2021 в онлайн-формате состоялось торжественное открытие Научного симпозиума с международным участием ХХИИI Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов Украины (далее — Школа) «Коморбидные состояния в гастроэнтерологии, мультидисциплинарный подход. Академия здорового питания ». В рамках Школы 12 апреля Наталья Харченко, Научный руководитель Школы, член-корреспондент НАМН Украины, профессор, доктор медицинских наук, выступила с докладом «Нарушение функции печени и их коррекция после COVID-19», в которой уделила значительное внимание изменениям функции печени у пациентов на фоне и после выздоровления от COVID 19. Данная проблема является крайне важной, поскольку от нормального функционирования систем нашего организма зависит качество жизни в будущем.

Современные данные свидетельствуют, что SARS-CoV-2 обладает способностью поражать все органы и системы организма, в том числе и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Согласно консенсус Американской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD) 2020 изменения печеночных тестов при COVID-19 отражаются следующими данными:

• частота повышения биохимических показателей печени в сыворотке крови у госпитализированных пациентов с COVID-19 колеблется в пределах 14-83%;
• предикторы пикового отклонения печеночных тестов (> 5 верхних пределов нормы) включают возраст, мужской пол, индекс массы тела, сахарный диабет (СД), прием лекарственных средств (например лопинавир / ритонавир, гидроксихлорохин, ремдесивир, тоцилизумаб) и маркеры воспаления (интерлейкин (ИЛ ) 6, ферритин)
• повреждения печени в легких случаях COVID-19 обычно носят временный характер и не требуют специального лечения, кроме поддерживающей терапии [1].

Результаты предыдущих исследований в которых оценивали распространенность поражения печени и корреляцию с клиническими результатами у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, демонстрировали, что общая распространенность изменений тестов функционального состояния печени составляла 46,9%. При этом такие показатели, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), уровень общего билирубина, были независимыми предикторами тяжести заболевания и внутрибольничной летальности [2]. Результаты другого исследования с участием 417 инфицированных SARS-CoV-2 пациентов показали, что более чем в 76% (n = 318) пациентов выявлено повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ)), в 10% — незначительное повышение уровня билирубина, а уровень ГГТ был повышен в 50% случаев [3].

Согласно этим данным рабочая группа Всемирной организации гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organisation — WGO) выпустила рекомендации по менеджменту пациентов с COVID-19 и болезнями печени [4]. В этом документе определены патогенетические механизмы изменений печеночных тестов, которые определяются как:

• иммунная активация и воспаление, вызванное цитокинами с инициацией цитокинового шторма, коагулопатии и полиорганной недостаточности
• прямая цитотоксичность в результате репликации вируса в холангиоцитах и ​​гепатоцитах (2,6%) с участием рецепторов АПФ-2 (АПФ-2) и сериновых протеазы 2;
• тяжелая гипоксия, вызванная поражением эндотелия сосудов;
• лекарственные повреждения печени в рамках прямой гепатотоксичности и иммуноопосредованных повреждения;
• реактивация ранее существовавших заболеваний печени (например гепатит, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖХП), а также прогрессирования и декомпенсация цирроза печени) [5].

После обнародования первых данных по поражения печени у инфицированных COVID-19 пациентов были проведены исследования, результаты которых определили, что существует два типа нарушения функции печени при инфицировании вирусом — гепатоцеллюлярный и холестатический, кроме того, у некоторых пациентов выявлена ​​их комбинация. Соответственно, в зависимости от типа поражения функционирования печени у пациентов имеющиеся различные клиническая картина и течение заболевания. Так, при смешанном и гепатоцеллюлярном типах отклонения функции печени выявлено более высокий риск прогрессивного повышения тяжести COVID-19 с развитием тяжелой пневмонии, тогда как пациенты с холестатичним типу имели менее тяжелое течение. Таким образом, можно сделать вывод, что отклонения в печеночных тестах можно использовать в качестве предиктора тяжести COVID-19. Однако положительным моментом является тот факт, что в одном из проведенных исследований роковая печеночная недостаточность у инфицированных пациентов не зафиксирована, даже при критических состояниях и летальных случаях заболеваний [6].

Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что пациенты с заболеваниями ЖКТ, включая заболеваниями печени, представляют собой группу риска развития более осложненного течения COVID-19. Учитывая актуальность данной проблемы, международные медицинские общества, в частности Европейская ассоциация по изучению печени (European Association For The Study Of The Liver — EASL) и Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease — SCMID), выпустили общие рекомендации по менеджменту пациентов с вирусным гепатитом и НАЖХП, инфицированных SARS-CoV-2.

Рекомендации EASL-ESCMID по менеджменту пациентов с гепатитом и COVID-19 следующие:

• продолжать терапию вирусного гепатита, если пациент уже получает лечение;
• использовать ресурсы телемедицины и дистанционный мониторинг пациентов, получающих противовирусную терапию;
• у пациентов без COVID-19 лечение вирусного гепатита следует начинать в соответствии с общими рекомендациями;
• учитывая неизвестный влияние интерферона-α на системное воспаление, ассоциированное с COVID-19 рекомендовано рассмотреть альтернативные препараты при начале лечения пациентов с гепатитом В [7].

Рекомендации EASL-ESCMID по менеджменту пациентов с НАЖХП и COVID-19 следующие:

• пациенты должны быть проинформированы о возможных неблагоприятных метаболические и печеночные последствия социальной изоляции, включая более малоподвижным образом жизни и повышенным потреблением обработанных продуктов питания;
• предотвращение прогрессирования заболевания печени с помощью интенсивной модификации образа жизни, включая соблюдением рекомендаций по питанию, рекомендаций по уменьшению массы тела и компенсации СД может помочь предотвратить развитие тяжелого течения заболевания при возможном инфицировании SARS-CoV-2 в будущем
• лечение артериальной гипертензии следует продолжать в соответствии с существующими рекомендациями, поскольку сегодня отсутствуют доказательства того, что ингибиторы АПФ повышают риск инфицирования SARS-CoV-2 или риск развития тяжелых осложнений, или смерти в результате COVID-19;
• рекомендовано рассмотреть возможность ранней госпитализации всех пациентов с НАЖХП, инфицированных COVID-19.

Далее Н. Харченко остановилась на отечественных данных о частоте осложнений у пациентов с заболеваниями печени при инфицировании SARS-CoV-2 и постковидному синдроме. После анализа отечественных данных госпитализированных пациентов выявлено, что повышение уровня АЛТ и АсАТ при поступлении установлен в 71,2% пациентов (n = 262), тогда как двух- и трехкратное повышение уровня печеночных ферментов отмечено в 82,1% (n = 215) и 17,9% (n = 47) соответственно. При этом частота повышения уровня билирубина была менее критической и достигала 23% (n = 86), а изменения печеночных ферментов имеющиеся в 96% случаев. Отечественные данные о ходе постковидного синдрома менее достоверными, поскольку выборка пациентов была незначительной и составила всего 114 человек, однако и этих данных было достаточно, чтобы определить, что у инфицированных SARS-CoV-2 пациентов зафиксировано обычно токсический гепатит (ТГ) минимальной степени активности . В частности, отечественные данные показали, что ТГ минимальной степени активности имеющийся у 26 пациентов, средней степени — у 8 пациентов из общей выборки больных.

Отечественный алгоритм по менеджменту пациентов с заболеваниями печени, которые госпитализированы с подтвержденным инфицированием COVID-19:

• контроль печеночных проб 1 раз в 2-3 мес;
• контроль степени фиброза 1 раз в год;
• коррекция питания и образа жизни;
• минимизация лекарственной терапии;
• назначения препаратов (гепатопротекторов)
• коррекция процессов микроциркуляции и функций других органов / систем.

Список использованной литературы:

• 1. Fix OK, Hameed N., Fontana RJ et al. (2020) Clinical Best Practice Advice for Hepatology and Liver Transplant Providers During the COVID-19 Pandemic: AASLD Expert Panel Consensus Statement. Hepatology; 72 (1): 287-304. doi: 10.1002 / hep.31281.
• 2. Zompo FD, Siena MD, Ianiro G. et al. (2020) Prevalence of liver injury and correlation with clinical outcomes in patients with COVID-19: systematic review with meta-analysis. Eur Rev Med. Pharmacol. Sci .; 24 (24): 13072-13088. doi: 10.26355 / eurrev_202012_24215.
• 3. Cai Q., ​​Huang D., Yu H. et al. (2020) COVID-19: Abnormal liver function tests. J. Hepatol .; 73 (3): 566-574. doi: 10.1016 / j.jhep.2020.04.006.
• 4. Hamid S., Alvares da Silva MR, Burak KW et al. (2021) WGO Guidance for the Care of Patients With COVID-19 and Liver Disease. J. Clin. Gastroenterol .; 55 (1): 1-11. doi: 10.1097 / MCG.0000000000001459.
• 5. Bertolini A., van de Peppel IP, Bodewes FAJA et al. (2020) Abnormal Liver Function Tests in Patients With COVID-19: Relevance and Potential Pathogenesis. Hepatology; 72 (5): 1864-1872. doi: 10.1002 / hep.31480.
• 6. Chen N., Zhou M., Dong X. et al. (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet; 395 (10223): 507-513. doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30211-7.
• 7. Boettler T., Newsome PN, Mondelli MU et al. (2020) Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper, JHEP Reports. doi: org / 10.1016 / j.jhepr.2020.100113.