Контактный дерматит: современные подходы к диагностике и лечению

Калейдоскоп факторов воздействия на кожу

15 июля 2021 состоялся очередной вебинар онлайн-проекта «MEDFocus: диалог профессионалов», выпуск которого был посвящен проблеме факторов воздействия на кожу. Программа мероприятия включала обсуждение таких актуальных тем дерматологии, как:

• современные подходы к диагностике и лечению дерматитов;
• особенности клиники и терапии фотодерматозов;
• комплексное лечение пациентов с атопическим дерматитом, фокус на менеджмент ксероза;
• микробиом кожи.

В рамках мероприятия, Инна Белоусова, Врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук, доцент, выступила с докладом «Контактный дерматит (КД): современные подходы к диагностике и лечению».

Современные особенности диагностики и лечения иритантного и аллергического КД

КД — острое / хроническое воспаление кожи, вызванное взаимодействием кожи с различными химическими, биологическими или физическими агентами, частота которого варьирует от 2 до 10%. Выделяют две формы КД: иритантний КД (ИКИ) и аллергический КД (АКД), которые клинически может быть трудно различить. Статистические данные свидетельствуют, что КД значительно чаще отмечается у женщин, чем у мужчин, что обусловлено факторами окружающей среды. В частности, женщины подвергаются воздействию кожных раздражителей (иритантив) чаще из-за их традиционно непропорционально большую роль в уборке домов и уходе за маленькими детьми.

ИКИ связан с непосредственным прямым повреждающим одноразовым / многократным воздействием триггера на ткани и составляет около 80% всех случаев КД. Заболевание развивается преимущественно у взрослых, контактирующих с профессиональными иритантамы: реакция появляется после контакта с причинно-значимым агентом и связана с прямым повреждением эпидермальных кератиноцитов. У детей ИКИ проявляют гораздо реже. ИКИ является неспецифической, неаллергической реакцией кожи на прямое химическое (физическое / биологическое) повреждения иритантним агентом. Иританты можно классифицировать как кумулятивно токсичны, субтоксической, дегенеративные или токсичны. При ИКИ острое воспаление проявляется покраснением (эритемой), легким отеком и шелушением. Хронический ИКИ проявляется лихенификацией, гиперкератозом, чешуйками и трещинами.

В свою очередь, АКД характеризуется повреждением тканей веществами, вызывающими аллергическую реакцию, развивается по механизму гиперчувствительности замедленного типа (IV тип) и реакция происходит после предварительной сенсибилизации к аллергену. То есть АКД является замедленным типом индуцированной чувствительности (аллергии), возникающее вследствие кожного контакта с определенным аллергеном, к которому у пациента развилась специфическая чувствительность. Соответственно, аллергическая реакция сопровождается развитием воспаления кожи, проявляется эритемой, отеками и везикуляция.

Тяжесть клинического течения КД варьирует от легкого, непродолжительного состояния к тяжелому, устойчивого заболевания. При этом, лечение, как ИКД, так и АКД начинается с идентификации и устранения триггера. Наиболее частыми этиологическими факторами, которые играют ключевую роль в развитии ИКИ являются: пылевой клещ, пыльца растений, механическая травма, латекс и др. (рис. 1). Важно также понимать, что раздражителем при ИКИ может быть любое вещество, если ее влияние достаточно длительный и / или концентрация вещества достаточно высока. Вероятность развития ИКИ растет с увеличением продолжительности и интенсивности воздействия раздражителя. Также триггерами ИКИ могут быть экологические факторы (сухость воздуха, колебания температуры, постоянное воздействие воды), как сами по себе, так и в качестве усилителя действия другого триггера (рис. 2).

Рисунок 1. Триггеры КД внутри помещения

Рисунок 2. Триггеры КД внешней среды

Основные этиологические факторы ИКИ:

• растворители;
• жидкости для металлообработки;
• поверхностно-активные вещества;
• стекловолокно;
• листья и стебли растений;
• механическая травма кожи;
• лаурилсульфат натрия
• резиновые перчатки (латекс).

Таким образом, КД может развиваться как по Неаллергический (ИКИ), так и по аллергическим (АКД) механизмами. Факторы, которые влияют на выраженность кожной ответы при контакте с причинно-значимым агентом, определяются как: свойства агента (Молекулярная масса, химический потенциал, концентрация и доза), особенности пациента (Уровень сенсибилизации), участок, интенсивность и продолжительность экспозиции (Контакта), а также состояние кожных покровов (Наличие повреждений кожи). Так, например, более тонкие слои кожи (веки, мочка уха и гениталии) более подвержены воздействию триггера, тогда как ладони и подошвы, где кожа толще, более устойчивы к развитию КД.

ИКИ проявляется неиммунологической прямой цитотоксической реакции кожи в ответ на контакт с причинным агентом. В воспалительном ответе участвуют цитокины (фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин (ИЛ) -1, ИЛ-8, гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор, секретируемого Т-лимфоцитами, и иммунные клетки, такие как макрофаги, нейтрофилы, Т-киллеры . Воспалительная реакция дозозависимая и обычно ограничена участком кожи, контактирующей с триггером. ИКИ возникает в результате активированного врожденного иммунитета без предварительной сенсибилизации. Три основные изменения, характерные для ИКД, следующие: нарушения кожного барьера, эпидермальные клеточные изменения и высвобождения цитокинов.

АКД развивается в течение двух последовательных фаз: сенсибилизации и активизации. При этом, кератиноциты имеют решающее значение для развития АКД, поскольку составляют подавляющее большинство клеток эпидермиса и образуют анатомический барьер. Сенсибилизация происходит при первичном контакте эпидермиса с триггером и связана с секрецией кератиноцитами провоспалительных цитокинов и хемокинов. Кератиноциты также является источником ИЛ-10, иммунодепрессорного цитокина, который ограничивает степень контактной гиперчувствительности. Аллергены контактируют в коже с клетками Лангерганса или другими дендритные клетки, которые, захватывая и перерабатывая антиген, попадают в лимфоузел. Здесь они представляют переработанный антиген CD4 + T-лимфоциты, которые активизируются и трансформируются в CD4 +, CD25 + и CD8 +. В этой фазе происходит сенсибилизация организма к аллергену, но количество Т-клеток еще недостаточной для развития клинической симптоматики.

Триггеры, связанные с развитием АКД:

• никель;
• ароматические соединения;
• неомицин;
• формальдегид;
• кобальт;
• бацитрацин;
• латекс;
• цемент;
• анилиновые красители;
• фунгицид, инсектициды.

Растения-триггеры, связанные с развитием АКД (фитодерматит):

• борщевик;
• суммах дубильный;
• Псоралея;
• плющ ядовитый;
• амброзия;
• цедра цитрусовых;
• специи;
• манго.

После повторного контакта с сенсибилизированным аллергеном происходит активация сенсибилизированных (эффекторных) Т-клеток, которые высвобождают провоспалительные цитокины, ИЛ-2 и ФНО, активизируют макрофаги с развитием клеточной инфильтрации. В результате через 18-96 ч развиваются признаки АКД. Важную роль в развитии аллергического воспаления играют цитокины макрофагов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО). Все эти механизмы вызывают развитие классической воспалительной сыпи, которая наблюдается при АКД.

Клинические проявления экземы зависят от ее стадии и разновидности. По клиническому течению выделяют три стадии дерматита:

• острая: везикулы, пузыре, интенсивная эритема и зуд
• подострая: покраснение, шелушение, сухость кожи, возможны трещины, зуд различной интенсивности, боль
• хроническая: утолщение кожи, лихенификация, множественные трещины, зуд умеренной интенсивности.

Так, характерными признаками острого и подострого КД является полиморфизм высыпаний, наличие очагов эритемы, отека, с папулезными и везикулярного высыпаниями, корками и экскориациями. Хроническая экзема характеризуется очагами инфильтрации, лихенификации, шелушение, вторичных дисхромичних изменений; иногда имеются отдельные папулы, везикулы, трещины, экскориации. При этом клинические проявления ИКИ зависят от следующих факторов: раздражающее вещество, концентрация такого вещества, продолжительность контакта с веществом и целостность кожного покрова. Клинические проявления ИКИ обычно возникают через несколько часов после контакта с раздражителем. При контакте с концентрированными кислотами, щелочами происходит апоптоз кератиноцитов с последующим некрозом и последующим рубцеванием.

Клиническая презентация при АКД характеризуется зудящими папулами и везикулами на эритематозной основе. Лихенифицированной зудящие бляшки могут свидетельствовать о хроническом АКД. Иногда аллергический контактный дерматит может поражать весь кожный покров (то есть имеется эритродермия или эксфолиативный дерматит). Начальная локализация дерматита часто дает лучшую подсказку относительно потенциальной причины АКД.

Основные диагностические критерии ИКИ:

• макулярная еритерма, гиперкератоз или трещины, преобладают над везикуляция;
• глянцевый, пересохший или ошпаренный вид эпидермиса;
• процесс заживления начинается немедленно после отмены воздействия раздражающего фактора;
• отрицательные результаты при тестировании патч-тестами, включая все возможные аллергены.

Малые объективные критерии:

• резкое ограничение дерматита [1].

Выбор методов коррекции и средств терапии КД зависит от особенностей патогенеза, клинической формы, тяжести и продолжительности заболевания, возраста пациентов и активности течения. Важными принципами лечения КД является комплексность и индивидуальный подход с учетом основных звеньев патогенеза заболевания и его клинических проявлений. Первый этап лечения предусматривает элиминацию аллергенных и неаллергенной триггеров, медикаментозную системную и наружную терапию, а также соблюдение режима диетического питания (исключение продуктов-аллергенов и продуктов-гистаминолибераторы) и устранение сопутствующей патологии (аллергический ринит, бронхиальная астма и др.).

Рекомендации по лечению ИКИ и АКД:

• идентификация и устранение провоцирующего фактора, аллергенов
• топические глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, ингибиторы кальциневрина;
• эмоленты;
• фототерапия, ПУВА-терапия;
• иммунобиологическая терапия;
• цитостатики;
• седативные пероральные антигистаминные препараты;
• дисульфирам.

Согласно современным рекомендациям, топические ГКС являются препаратами выбора при лечении КД, тогда как различные симптоматические методы терапии могут обеспечить только кратковременное облегчение симптоматики заболевания [2]. Окончательное лечение АКД и ИКД заключается в выявлении и удалении любых потенциальных триггеров; в противном случае у пациента остается повышенный риск хронического или рецидивирующего дерматита.

Напоминаем, что в рамках вебинара также был представлен доклад олени Саленковои, Которая касалась менеджмента пациентов с атопическим дерматитом в свете последних международных гайдлайны.

Список использованной литературы:

• 1. Fowler JF, Zirwas MJ (2019) Fisher’s Contact Dermatitis, 7th Edition. Contact Dermatitis Institute, Phoenix, AZ, USA.
• 2. Brasch J., Becker D., Aberer W. et al. (2014) Guideline contact dermatitis: S1-Guidelines of the German Contact Allergy Group (DKG) of the German Dermatology Society (DDG), the Information Network of Dermatological Clinics (IVDK), the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Working Group for Occupational and Environmental Dermatology (ABD) of the DDG, the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Professional Association of German Dermatologists (BVDD) and the DDG. Allergo J Int .; 23 (4): 126-138. doi: 10.1007 / s40629-014-0013-5.