Конспект педиатра. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии

Ольга Белоусова, ведущий врач-педиатр, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, профессор, посвятила доклад актуальным вопросам диагностики и лечения лактазной недостаточности и пищевой аллергии. Несмотря на повышение частоты обращения за медицинской помощью родителей детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, диагнозы лактазной недостаточности (ЛН) и пищевой аллергии (ПА) приобрели популярность у врачей различных специализаций, особенно в неонатологов и генетиков. По предварительным результатам исследования, опубликованным в 2020 в журнале Американской медицинской ассоциации, только у 1% детей отмечают ХА, однако 14% родителей находят отдельные признаки аллергии на продукты у своих детей [5]. Чрезмерная настороженность врачей и родителей обусловила дорогостоящее и иногда опасное обследования маленьких пациентов и повысила частоту необоснованного перехода на безлактозный пищевой рацион. Ведущую роль в формировании предвзятости по диагностических алгоритмов ЛН и БА играют неспецифичность и похож возраст манифестации клинических симптомов на 3-4-й неделе жизни ребенка. Лечебная тактика прежде всего базируется на различиях патогенеза и связанных с ним особенностях клинической картины нарушения.

Патогенез и клиника

ЛН относится к метаболических расстройств, связанных с недостаточностью или отсутствием фермента лактазы, необходимого для расщепления углевода лактозы до моносахаридов глюкозы и фруктозы. ЛН всегда связана с употреблением углеводов. Для младенцев грудное молоко с высоким содержанием лактозы является основным источником энергии, которая обеспечивает жизненные процессы и развитие систем и органов. В современных взглядах на патогенез ЛН внимание уделяют транзиторной незрелости ферментативных систем на момент рождения, в результате которой в апикальной части энтероцита значительно замедляется активация лактозы фермента лактазы. Избыток Нерасщепленная лактозы приводит к повышению уровня Нерасщепленная лактозы и изменения осмотического градиента, обуславливающий выход в просвет кишечника электролитов и воды и возникновения бродильной диспепсии. Кишечный движение пищевого комка в направлении дистальных отделов толстой кишки усиливает процессы бактериального гидролиза, которые проявляются отрыжкой, вздутием живота, метеоризмом, усилением перистальтики. Изменение рН кала <7 вызывает моторные нарушения и, как следствие, транслокацию микрофлоры толстого кишечника в тонкий. Чрезмерные уровне дисахаридов выводятся с мочой и калом.

Ведущим звеном патогенеза пищевой аллергии является повышенная чувствительность к пищевым белков, которая обусловливает возникновение различной тяжести Ig-зависимых иммунных реакций. Клинически БА складывается из симптомов желудочно-кишечной дисфункции и признаков системного поражения других органов, в частности кожи и респираторной системы.

дифференциальная диагностика

Несмотря на сходство клинических симптомов, для ЛН характерным ведущим симптомом является возникновение диареи.

У детей с БА дополнительно к кишечно-желудочных расстройств вследствие отека слизистых оболочек респираторного тракта возникают нарушения дыхания и поражения кожи. Кроме того, стоит обратить внимание на характер стула. В отличие от детей с ЛН, у пациентов с БА родители замечают на наличие в испражнениях крови и слизи.

Диагностические алгоритмы подтверждения ЛН и ПА

Несмотря на трудности диагностики желудочно-кишечных расстройств, успех диагностики приводит адекватность лечения и базируется на принципах доказательной медицины. А. Белоусова обратила внимание на незначительную информативность распространенного исследования иммунологических панелей. Отрицательный показатель IgE не является эквивалентом отсутствия аллергии, а показатель IgG не имеет адекватного клинического нагрузки при БА. Не подтверждено и прямой связи между повышением уровня эозинофилов и риском возникновения клинических симптомов БА [2]. Зато высокий уровень IgE и эозинофилия периферической крови являются характерными признаками нескольких Ig-зависимых состояний, в том числе противопаразитарной иммунного ответа, не имеет никакого отношения к БА. Согласно доказательной базы, диагноз БА подтверждается обязательным оральным провокационным тестом, который проводится исключительно в условиях больницы через 4-6 нед после начала элиминационную диеты [1].

По диагностике ЛН А. Белоусова обратила внимание на малоинформативнисть у младенцев распространенных скрининговых методов, в частности пробы Бенедикта, водородного теста и теста с нагрузкой лактозы, которые имеют исключительно исследовательское и эпидемиологическое значение [5]. Нерациональным усматривается выполнения верхней эндоскопии желудочно-кишечного тракта с последовательной биопсией щитовидные каймы стенки кишечника ребенка, поскольку ЛН и ПА не имеют морфологических и эндоскопических маркеров. Остается недоказанным прямая связь между обнаружением генетического гетерополиморфизму С / Т-13910 хромосомы 2q21, предварительно ассоциированного с ЛН, и возникновением клинических симптомов патологии [4]. С целью подтверждения диагноза ЛН или БА рекомендуется элиминационную диету для мамы, кормящей грудью, <21 дня с сохранением грудного вскармливания. В противоположность традиционным представлениям, больше лактозы содержится в обезжиренных молочных продуктах (жидкий йогурт и молоко) и мороженом, а наименьшее - в твердых сырах и твороге. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то рекомендуется применение смеси с низким содержанием лактозы. Безлактозные смеси употреблять нежелательно, учитывая ведущую роль лактозы в качестве источника энергии для младенца, а фруктоза участвует в биохимических реакциях по усвоению железа и магния, влияет на развитие нервной системы и формирования микробиоценоза кишечника. Докладчик отметила противоречивости распространенного представления о безоговорочной пользы казеина, козьего молока, сыворотки и стандартизированных кисломолочных продуктов, поскольку все они содержат лактозу.

лечение

Главной лечебной стратегии у детей с ЛН остается продолжение грудного вскармливания. Фармацевтическую коррекцию ЛН рекомендуется в случае значительного страдания ребенка и нарушение комфорта и психологического благополучия семьи. Нерациональное применение препаратов против вздутия живота приводит к увеличению выраженности симптомов желудочно-кишечной дисфункции. Острым вопросом остается эффективность от применения пищевых добавок у новорожденных. Вследствие способности к накоплению и токсического действия на территории Европейского Союза запрещено применение пищевых добавок с содержанием глицерина. В случае страдания ребенка от болевого ощущения рекомендовано симптоматическое лечение высокоселективными препаратами с спазмолитическим действием, которые, к сожалению, в Украине официально не зарегистрированы. Принятие решения по выбору препаратов с поверхностно-активным действием базируется на содержании вспомогательных веществ. Предпочтение отдается препаратам без содержания лактозы. Противоречивым остается вопрос пользы от назначения пробиотиков. Несмотря на недоказанность эффективности препаратов с пробиотическим действием, выбор и назначение пробиотиков остается на усмотрение врача и зависит от состава препарата [3].

Несмотря на традиционные представления о обязательного ограничения пищевого рациона мамы, кормящей грудью, связь ХА малыша и питанием матери не доказан. Поэтому в случае грудного вскармливания рацион матери менять рекомендуется лишь при точной диагностики белка-аллергена. Если ребенок находится или переводится на искусственное вскармливание, то предпочтение отдается смесям, изготовленным по технологии полного гидролиза белка. Применение смесей с частичным гидролизатом у детей с БА усматривается нецелесообразным.

выводы

Таким образом, заподозрить ЛН или БА можно только на основании клинических симптомов, которые не требуют обязательного лабораторного подтверждения.

Список использованной литературы

• 1. Dunlop JH, Keet CA (2018) Epidemiology of Food Allergy. Immunol. Allergy. Clin. North. Am., 38 (1): 13-25. doi: 10.1016 / j.iac.
• 2. Halken S., Muraro A., de Silva D. et al. (2021) EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update). Pediatr. Allergy. Immunol. doi: 10.1111 / pai.13496.
• 3. Mattar R., de Campos Mazo DF et al. (2015) Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors. Clin. Exp. Gastroenterol., 5: 113-21. doi: 10.2147 / CEG.S32368.
• 4. Sibly L., Sipe TA (2004) What can a meta-analysis tell us about traditional birth attendant training and pregnancy outcomes? Midwifery, 20 (1): 51-60. doi: 10.1016 / S0266-6138 (03) 00053-6.
• 5. Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD (1995) A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N. Engl. J. Med .; Б 333 (1): 1-4. DOI: 10.1056 / NEJM199507063330101.
• 6. Warren CM, Chadha AS., Sicherer SH et al. (2019) Prevalence and Severity of Sesame Allergy in the United States. JAMA Netw. Open, 2 (8): e199144. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.9144.