Кардиоонкология: кардиомиопатия, индуцированная противоопухолевой терапией

24 мая 2021 в цифровом формате состоялась Научно-практическая школа «Современные возможности фармакологического лечения сердечной недостаточности». В рамках мероприятия Сергей КожуховКандидат медицинских наук, заведующий отделом фармакологии ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »АМН Украины, выступил с докладом« кардиомиопатия, индуцированная противоопухолевой терапией: профилактика и лечение ».

Кардиоонкология представляет собой клиническую дисциплину, сфокусированную на состоянии сердечно-сосудистой системы у пациентов онкологического профиля и лиц с раковым анамнезом. Сегодня кардиоонкология является крайне актуальной, поскольку количество пациентов онкологического профиля с каждым годом только увеличивается, что связано с повышением распространения онкологических заболеваний. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рак вызывает более 3700000 новых случаев заболевания и 1900000 смерти ежегодно, и является второй из основных причин заболеваемости и смертности в Европе. В настоящее время более половины случаев смерти пациентов с онкологическими заболеваниями во всем мире обусловлены именно кардиальной патологией. Кардиоонколог — врач, обнаруживает, лечит и предупреждает сердечно-сосудистые проблемы у больных раком. Основной целью кардиоонколога является устранение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений, которые являются основным барьером для проведения противоопухолевой терапии в полном объеме. Таким образом, менеджмент пациентов онкологического профиля предусматривает привлечение мультидисциплинарной команды специалистов, включая онкологом, гематологом, кардиологом и семейным врачом (рис. 1).

Рисунок 1. Мультидисциплинарная команда специалистов, которые осуществляют менеджмент пациента

КО — кардиоонколог; ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография.

Основным осложнением противоопухолевой терапии является развитие сердечной недостаточности (СН) и асимптомное дисфункции левого желудочка (ЛЖ), Что и является основной причиной прерывания или отказа от терапии, что, соответственно, сказывается на выживаемости пациентов (рис. 2) [1]. Кроме того, еще одним вопросом, который является крайне важным, поскольку влияет на уровень выживаемости пациента, является время, через которое кардиоонколог сможет дать разрешение на возобновление противоопухолевой терапии. Этот риск ассоциированный с тем, что задержка лечения рака на 1 мес повышает риск смерти пациента на 10%. Соответственно, стратегии лечения, ориентированные на минимизацию задержек в проведении противоопухолевой терапии, могут улучшить результаты выживаемости пациентов онкологического профиля [2]. Учитывая эти данные, у каждого клинициста возникнет вопрос, можно предупредить развитие СН или асимптомное дисфункции ЛЖ, ассоциированных с противоопухолевой терапией.

Рисунок 2. Уровень выживаемости пациентов онкологического профиля

Кардиологические проблемы пациента онкологического профиля:

• дисфункция миокарда и СН;
• коронарная болезнь сердца (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда);
• поражения клапанов;
• аритмии
• артериальная гипертензия;
• тромбоэмболические заболевания;
• периферические сосудистые заболевания и инсульт
• легочная гипертензия;
• перикардиальные осложнения;
• осложнения, ассоциированные с иммунотерапией.

Причины прерывания / отказа от терапии:

• сопутствующие ССЗ;
• проявления кардиотоксичности в процессе лечения;
• отсутствие эффекта от лечения;
• поздняя диагностика рака;
• влияние COVID-19;
• другие причины [3].

В основе патофизиологии развития кардиотоксичности при проведении противоопухолевой терапии лежит необратимое повреждение кардиомиоцитов (рис. 3). Поражение сердца вследствие кардиотоксического действия противоопухолевой терапии можно обнаружить двумя путями. Так, повреждение кардиомиоцитов вызывает нарушение насосной функции сердца, что, соответственно, можно выявить с помощью ЭхоКГ, то есть оценить фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Вторым вариантом выявления поражения сердца является определение биомаркеров — мозговые натрийуретический гормоны (BNP) (рис. 4). Таким образом, результаты этих двух исследований и являются критериями диагностики кардиотоксичности, ассоциированной с противоопухолевой терапией.

Рисунок 3. антрациклинового кардиотоксичность [4]

Рисунок 4. Патофизиология поражения сердца вследствие противоопухолевой терапии и возможные диагностические пути ее обнаружения

Кардиотоксичность вследствие действия антрациклинов имеет плохой и часто роковой прогноз для пациентов, так как приводит к дисфункции сердца. Сегодня выделяют три варианта кардиотоксичности: острая, подострая и хроническая. Так, острая (дни) и подострая (недели) кардиотоксичность обычно проявляется при прохождении курсов противоопухолевой терапии. Соответственно, пациенты находятся под постоянным наблюдением онкологов и кардиологов. Третьим вариантом кардиотоксичности является хроническая, которая может проявляться спустя годы (1, 5 и 10 лет) после проведения противоопухолевой терапии. Соответственно, пациенты этой группы уже ведут привычный образ жизни и находятся под наблюдением только семейного врача. Именно поэтому семейные врачи и терапевты должны быть осведомлены о СН, ассоциированную с кардиотоксичностью противоопухолевой терапии, и направлять таких пациентов к кардиологам (кардиоонкологив).

Согласно консенсус Американского общества ехокардиографистив (American Society of Echocardiography) и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging) критерием определения кардиотоксичности является снижение уровня ФВ ЛЖ> 10% или ниже границы нормы [5]. Соответственно, определение ФВ ЛЖ является обязательным еще до начала противоопухолевой терапии поможет стратифицировать риск кардиотоксичности для каждого пациента индивидуально и назначить соответствующее лечение, включая первичной профилактикой и последующим мониторингом состояния сердца (рис. 5).

Рисунок 5. Континуум кардиотоксичности

АЦ — антрациклин; ББ — блокатор β-адренорецепторов; КТ — компьютерная томография; РААС — ренин-ангиотензин-; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Диагностика СН:

• стандартные методы оценки сердца;
• ЭхоКГ (ФВ ЛЖ и диастолической дисфункции)
• Стрэйн: глобальная продольная деформация;
• тропонины;
• BNP;
• магнитно-резонансная томография сердца.

При менеджменте пациентов онкологического профиля с СН важно понимать, что чем раньше будет выявлена ​​кардиотоксичность, тем раньше будет назначена соответствующая терапия, и тем лучшим будет восстановление функции сердца (рис. 6). Кардиопротекторное терапия — вид терапии, путем прямого воздействия на кардиомиоците способствует его выживанию в условиях ишемии. Кардиопротекторное терапия пациентов онкологического профиля заключается в применении ББ и иАПФ, эффективность и безопасность которых подтверждена результатами многочисленных исследований. Так, результаты исследования J. Negishi и соавторов (2014) продемонстрировали, что применение ББ у пациентов онкологического профиля с пониженной ФВ ЛЖ демонстрирует кардиопротекторный эффект, тогда как не назначение ББ ассоциировалось со значительным прогрессом снижение систолической функции [6]. Результаты другого исследования показали, что иАПФ, в частности периндоприл, оказывают мощное ингибирующее влияние на опухолевый рост и ангиогенез за счет угнетающего действия на VEGF-индуцированный рост опухолей [7].

Рисунок 6. Алгоритм мониторинга СН у пациентов онкологического профиля [8]

Рекомендации по мониторингу СН у пациентов онкологического профиля, получают лучевую терапию:

• во время лечения: клиническая оценка и контроль факторов риска;
• длительный мониторинг асимптомных пациентов с проведением клинической оценки (осмотр, ЭКГ) и контроля сердечно-сосудистых факторов риска;
• пациентам высокого риска рекомендуется проведение ЭхоКГ через 5 лет, далее каждые 5 лет + тест на ишемию каждые 5-10 лет
• другие пациенты: ЭхоКГ через 10 лет
• обязательная консультация кардиолога при появлении ССЗ, перед беременностью и при появлении изменений в скрининговых тестах.

Список использованной литературы:

• 1. Sardesai, S., Sukumar, J., Kassem, M. et al. (2020) Clinical impact of interruption in adjuvant Trastuzumab therapy in patients with operable HER-2 positive breast cancer. Cardio-Oncology 6, 26. doi.org/10.1186/s40959-020-00081-9.
• 2. Hanna TO, King WD, Thibodeau S. et al. (2020) Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ; 371: m4087. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4087
• 3. Curigliano G., Cardinale D., Dent S. et al. (2016) Cardiotoxicity of anticancer treatments: Epidemiology, detection, and management. CA Cancer J. Clin .; 66 (4): 309-25. doi: 10.3322 / caac.21341.
• 4. Lax JA (2014) Prevención de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas: desafíos y oportunidades. SIAC, Nov 10.
• 5. Plana JC, Galderisi M., Barac A. et al. (2014) Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J. Cardiovasc. Imaging., 15 (10): 1063-93. doi: 10.1093 / ehjci / jeu192.
• 6. Negishi K., Negishi T., Haluska BA et al. (2014) Use of speckle strain to assess left ventricular responses to cardiotoxic chemotherapy and cardioprotection. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging .; 15 (3): 324-31. doi: 10.1093 / ehjci / jet159.
• 7. Patel SS, Nakka S. (2017) Protective Effect of Perindopril on Tumor Progression and Angiogenesis in Animal Model of Breast Cancer. Anticancer Agents Med. Chem .; 17 (7): 955-960. doi: 10.2174 / +1871520616666160817143141.
• 8. Кожухов С.Н., Довганич Н.В., Смоланка И.И. и др. (2021) Кардиоваскулярная токсичность у больных раком грудной железы: диагностика, лечение, профилактика. УКЖ, 28 (1): 67-80. doi.org/10.31928/1608-635X-2021.1.6780.