Болевой синдром при билиарной дисфункции: тактика менеджмента пациентов в свете современных гайдлайны

Особенности нарушений функций печени в коморбидных больных. Новости диагностики и лечения

С 8 апреля 2021 в онлайн-формате продолжается Научный симпозиум с международным участием ХХИИI Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов Украины (далее — Школа) «Коморбидные состояния в гастроэнтерологии, мультидисциплинарный подход. Академия здорового питания ». В рамках Школы, 14 апреля состоялся выступление Юрия Степанова, Директора государственного учреждения (ГУ) «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор, с докладом «Болевой синдром при билиарной дисфункции. Тактика врача в диагностике и лечении ».

Билиарные дисфункции — функциональное расстройство билиарной системы, которое характеризуется расстройством моторики желчного пузыря (ЖП) и / или сфинктеров желчевыводящей системы, проявляется нарушениями выведение желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Билиарной дисфункции делят на:

• первичную дисфункцию желчного пузыря: связана с соматовегетативных расстройств, стрессовыми факторами, приводят к ослаблению регулирования высших вегетативных центров, расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, в итоге приводит к нарушению моторики желчевыводящих путей;
• вторичные дисфункции билиарного тракта отмечаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, сахарном диабете, гепатите, циррозе печени и др.

При диагностике данной патологии существует несогласованная проблема, которая заключается в том, что сегодня до сих пор несогласованная классификация дисфункций. Так, согласно Римских критериев принято выделять только гипомоторику желчного пузыря и спазм сфинктера Одди, причем как отдельные составляющие. Кроме того, в понятие дисфункции входят также органические расстройства (например стеноз сфинктера Одди), что вносит путаницу при установлении диагноза. Еще одной проблемой установления диагноза билиарной дисфункции является то, что до сих пор отсутствует золотой стандарт диагностики этой патологии. И сегодня клиницисты при установлении диагноза билиарной дисфункции, симптомы которой часто отмечают в гастроэнтерологических пациентов, в своей рутинной практике базируются на диагностических критериях дисфункции желчного пузыря, которые заключаются в наличии билиарного боли; отсутствии желчных камней или иной структурной патологии.

Критерии, подтверждающие:

• низкая фракция изгнания из желчного пузыря при сцинтиграфии;
• нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы / липазы.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди билиарного типа:

• критерии билиарного боли;
• повышение уровня печеночных ферментов или расширение желчного протока, но не оба признака одновременно;
• отсутствие камней в желчном протоке или иной структурной патологии;
• холецистэктомия в анамнезе.

Критерии, которые подтверждают:

• нормальный уровень амилазы / липазы;
• изменения при манометрии сфинктера Одди;
• гепатобилиарная сцинтиграфия — нормальная функция желчного пузыря.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа:

• задокументированы повторные эпизоды атак (обострений) панкреатита (типичный боль с повышенным уровнем амилазы или липазы> 3 раз выше нормы и / или визуальные доказательства острого панкреатита (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ))
• исключения других этиологических факторов развития панкреатита;
• отсутствие изменений поджелудочной железы (нормальные размеры поджелудочной железы и Вирсунгова пролив), микрохолелитиаз при эндоскопическом ультразвуковом исследовании (УЗИ))
• повышенное давление панкреатического сфинктера Одди при манометрии.

Критерии, поддерживают:

• нормальный показатель аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), но могут быть повышены при сопутствующей патологии печени
• повышение амилазы / липазы в крови, что связано по времени меньше чем с двумя эпизодами боли;
• гепатобилиарная сцинтиграфия (нормальные показатели фракции выброса желчного пузыря)
• холецистэктомия в анамнезе.

Основными инструментальными методами, показанными для подтверждения диагноза дисфункции билиарной системы, является УЗИ с функциональными пробами — с сульфатом магния (динамическая). Рекомендовано определения (до и после приема раздражителей) размеров, объема желчного пузыря и расчет процента сокращения желчного пузыря от исходного уровня. Кроме того, Ю. Степанов также отметил, что своей актуальности по определению билиарной дисфункции не потеряло многофазных дуоденальное зондирование (БДЗ). Данный метод характеризуется проведением 5-фазного исследования, основанный на времени, за которым начинается выделение желчи после введения холикинетикив:

• желчь А (холедохова) — светло-желтая желчь — 10-20 мин, объемом 15-30 мин;
• фаза закрытого сфинктера Одди — 2-7 мин, 4-6 мл — начинается после введения холикинетикив;
• фаза пузырного протока и сфинктера Люткенса — 3-6 мин, 4-6 мл
• желчь В — темно-коричневая желчь, 20-30 мин, 30-60 мл, непрерывным потоком;
• желчь С — после опорожнения желчного пузыря бледно-желтая желчь.

Современным методом, направленным на подтверждение дисфункции сфинктера Одди, является проведение эндоскопической манометрии сфинктера Одди — метод, характеризуется непосредственным измерением давления в сфинктерных отверстии (введение манометра в большой дуоденальный сосочек с помощью эндоскопа). Сегодня данный метод диагностики является золотым стандартом для выявления заболеваний поджелудочной железы.

Также важным аспектом при осуществлении менеджмента пациентов с билиарной дисфункцией является проведение дифференциальной диагностики функциональных расстройств желчевыводящей системы. В случае имеющейся потребности в выделении другой патологии желчевыводящей системы, в частности таких состояний, как хронический бескаменный холецистит, желчнокаменная болезнь или другие гастроэнтерологические заболевания (рис. 1). Соответственно, при проведении дифференциальной диагностики важно проведение оценки данных лабораторного обследования, которые характерны для холецистита и желчнокаменной болезни (рис. 2). Также при проведении дифференциальной диагностики показано применение таких инструментальных методов диагностики, как УЗИ-визуализация желчного пузыря, что может помочь определить критерии диагностики воспаления в ЖП, а при проведении УЗИ с допплерографией возможно определить очаги гиперемии при выраженном воспалении. К другим методам, которые также могут быть полезными при проведении дифференциальной диагностики, принадлежат МРТ-холангиопанкреатографии, КТ, эндоскопическое УЗИ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Рисунок 1. Дифференциальная диагностика функциональных расстройств желчевыводящей системы

Рисунок 2. Данные лабораторного обследования, характерные для холецистита и желчнокаменной болезни

СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

УЗИ-критерии воспалительного процесса:

• утолщение стенки желчного пузыря> 4 мм;
• удвоенный контур стенки желчного пузыря;
• наличие «затекание» в окружающие ткани;
• наличие перихолецистит;
• наличие положительного УЗИ-симптома Мерфи (болезненность при движении датчику над проекции желчного пузыря)
• отсутствие визуализации желчного пузыря натощак в стандартном положении лежа на спине.

Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (European Association For The Study Of The Liver — EASL) 2016 по менеджменту пациентов с расстройствами билиарной системы первоочередной линией при консервативном подходе лечения является модификация образа жизни, а именно соблюдение диетического питания [1, 2]. Данная рекомендация базируется на данных о том, что вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖХП) повышается при потреблении типичной для западных стран избыточного калорийной пищи, включая мясо. В соответствии с этим пациентам с дисфункцией билиарной системы показано снижение общей калорийности рациона и включение в рацион таких продуктов, как растительные масла, витамин С, поли- и мононенасыщенные жиры, клетчатка и кальций, употребление которых связано с пониженным содержанием в желчи гидрофобных желчных кислот и застой желчи в ЖП. Положительный эффект на течение дисфункции билиарной системы также отмечается при дозированной физической нагрузке. Так, современные данные свидетельствуют, что дозированная физическая активность может предупреждать образование камней в желчных путях и снижать риск их развития и развития соответствующей симптоматики на 30%. Результаты предварительного исследования с участием более 25 тыс. Человек в возрасте 40-74 лет, которых наблюдали в течение 14 лет, показали, что через 5 и 14 лет зафиксировано 135 (неосложненных) и 290 (осложненных) новых случаев клинически манифестных камней в желчных путях. Тогда как физическая активность в течение 30 мин-1 ч ассоциировалась со снижением риска развития желчных камней с клиническими проявлениями на 70% [3].

Группы рекомендованных к применению препаратов при лечении дисфункции билиарной системы:

• селективные миотропное: мебеверином, альверин, отилониум, пинавериум;
• неселективные миотропное: дротаверин, папаверин;
• блокаторы холинорецепторов, селективные для желудочно-кишечного тракта: прифиниум, скополамин, гиосцин, пирензепин;
• нитраты и нитриты;
• блокаторы кальциевых каналов: фенигидин;
• ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н₂рецепторов (показаны для ощелачивания ДПК, что приводит к открытию сфинктера Одди);
• желчегонные препараты.

Список использованной литературы:

• 1. Cotton Р.В., Elta GH, Carter С.R. et al. (2016) Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology; 150: 1420-1429.
• 2. European Association for the Study of the Liver (2016) European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology, Vol. 65, Is. 1: 146-181.
• 3. Mulligan AA, Lentjes MAH, Luben RN et al. (2019) Changes in waist circumference and risk of all-cause and CVD mortality: results from the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) cohort study. BMC Cardiovasc. Disord .; 19 (1): 238. doi: 10.1186 / s12872-019-1223-z.