Актуальные вопросы внутренней медицины

Во время работы секции «Коронавирусная болезнь — вызов современности» освещены вопросы сложности выбора лечебной стратегии у пациентов с COVID-19 в острый и постморбидний период (Т. Перцева), Особенностей клинико-лабораторной диагностики врожденного ангионевротического отека (Е. Дитятковская), Взаимосвязи функциональных нарушений и морфологических изменений легких на фоне постковидного синдрома (Л. Конопкина, Профессор ДГМУ). Приобретенным опытом диагностики внебольничной пневмонии и предикторами осложненного течения SARS-CoV-2 поделилась Т. Киреева, Доцент кафедры внутренней медицины № 1, ДГМУ, и К. Белослудцева, Доцент кафедры внутренней медицины № 1, ДГМУ.

В секции «Проблемы диагностики и лечения остеоартрита» выступил Оливье Брюер (Olivier Bruyere), Профессор факультета эпидемиологии и общественного здоровья Университета г.. Льеж, Бельгия. Ведущий специалист по разработке алгоритмов лечения остеоартрита Европейского общества по лечению и экономической оценки последствий остеопороза и остеоартрита (ESCEO) 2019, в докладе представил новую, механизм-индуцированной лечебную стратегию у пациентов с остеоартритом (ОА), которая по шкале классификации и оценки качества рекомендаций (GRADE) базируется на комбинации фармакологических и нефармакологических методов. Основное внимание было уделено применению болезнь-модифицирующих хондропротекторов с доказательной базой. Согласно консенсус ESCEO алгоритм лечения ОА состоит из 4 этапов [1].

1-й этап

Ключевую роль в успешности 1-го этапа лечения играют образование и информированность пациента о нормализации массы тела и важности адекватной физической нагрузки. Если изменения образа жизни не привели к ожидаемым результатам, следует рассмотреть возможность применения физиотерапевтических средств — термотерапии, механотерапии, гидротерапии, гимнастики Тай Чи, ношение наколени бандажа и использование ортопедических изделий (стельки, вспомогательные средства для облегчения ходьбы).

2-й этап

Фармакологическая коррекция ОА начинается со 2-го этапа и предусматривает механизм-индуцированное лечения симптоматическими препаратами длительного действия — глюкозамина сульфатом, хондроитин сульфатом, диацереину или неомыляемые соединениями авокадо и сои (ASU) в комбинации с кратковременными курсами парацетамола при необходимости. А. Брюер акцентировал внимание на различиях между текущим и предыдущим алгоритмом от 2014, которые заключаются в ограничении применения парацетамола как сомнительно безопасного препарата. Изменения, возникшие за последние 5 лет, предусматривают отход от традиционных представлений с акцентом на уменьшение выраженности болевого синдрома у пациентов с ОА. В современной лечебной стратегии внимание уделяется применению препаратов с замедленным симптоматической действием (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis — SYSADOA), к которым относятся глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои (ASU), в сочетании с кратковременным применением парацетамола при необходимости. Современный механизм-индуцированный лечебный подход базируется на особенностях патофизиологии ОА, важным звеном которой сейчас считают рост экспрессии гена ММР3, Кодирующий уровень хемокинов и провоспалительных цитокинов IL-1β — медиаторов воспаления и деградации хряща. В результате возникает деструкция хряща, которая обуславливает клинические симптомы ОА, в результате которых ухудшается качество жизни пациентов [4]. Лечение ОА является значительной проблемой и часто сопровождается различными осложнениями. Чтобы избежать полипрагмазии и связанных с ней серьезных побочных эффектов, алгоритмом ESCEO предусмотрено длительное применение патентованного глюкозамина сульфата (рCGS) в качестве препарата первой линии. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о дозазависимое эффект рCGS при достижении концентрации препарата> 10 мкμ. Выявлено хворобомодификуючий эффект препарата обусловлено способностью рCGS подавлять интерлейкин-индуцированной экспрессию генов ММР3, Задействованных в патофизиологии ОА. В результате длительного применения рCGS (> 3 лет) замедляется ремоделирования сустава, обусловленное деградацией хряща [6]. Однако на пути распространения глюкозамина сульфата в практике семейного врача встала проблема адекватного выбора среди многообразия фармакологических форм препарата. А. Брюер отметил, что доказана эффективность in vivo только патентованной формы глюкозамина сульфата, несмотря на активность других химических соединений глюкозамина in vitro [3]. В случае недостижения клинического ответа препаратами второй линии остаются противовоспалительные нестероидные препараты (НПВП), внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и ГКС.

3-й и 4-й этап

На 3-м этапе более рациональным видится применение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина по сравнению с традиционными кратковременными курсами опиоидов. При отсутствии клинического ответа и резком ухудшении качества жизни на 4-м этапе пациентам рекомендуется замена сустава.

В итоге А. Брюер отметил, что основным преимуществом длительного применения патентованной формы глюкозамина сульфата базируется на хворобомодификуючий действия препарата, вызывает улучшение качества жизни пациента благодаря уменьшению применения НПВП и опиоидов, снижению частоты оперативной замены сустава, предотвращению полипрагмазии и высокого профиля безопасности препарата [2].

Актуальную клиническую тему механизм-индуцированного лечения ОА продолжил Роман ЯцишинДоктор медицинских наук, профессор Ивано-Франковского национального медицинского университета. Опираясь на собственный опыт, докладчик отметил, что успешность лечебной стратегии зависит от правильного определения фенотипа ОА, связанного со своевременным выявлением и лечением метаболических нарушений у лиц среднего возраста. Клиническую интерес вызывает распространенный метаболический фенотип ОА, характерными признаками которого являются дисбаланс адипокины, дислипидемия и гормональное возмущения. Предыдущие исследования показывают, что эффектами патентованного хондроитина сульфата является уменьшение высвобождения хемоаттрактантов из адипоцитов с последовательным уменьшением выраженности асептического воспаления хрящевой пластинки у пациентов с ожирением [5]. Докладчик подтвердил мнение своего бельгийского коллеги о противоречивости беспрекословно положительных эффектов от применения всех типов и фармакологических форм хондропротекторов. Активная реклама пищевых добавок и хондропротекторов без доказательной базы в средствах массовой информации негативно повлияла на понимание фармакодинамики хворобомодификуючих препаратов и вызвала предвзятость в понимании алгоритма применения рCGS, что подтвердил в своем докладе Дмитрий Рекалов, Врач-ревматолог, директор Клиники современной ревматологии, профессор Запорожского государственного медицинского университета.

Секция «Актуальные вопросы в гастроэнтерологии» была посвящена актуальным клиническим вопросам гастроэнтерологии. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом осветил в своем докладе Маттиас Лера, Профессор Каролинского университета, г.. Стокгольм, Швеция. Особенностям лечения пациентов с вирусными гепатитами до и после антивирусного лечения уделил внимание в своем докладе Юрий СтепановДоктор медицинских наук, профессор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины».

В секции «Заместительная терапия при хронической почечной недостаточности» подход к клинического решения проблем у пациентов с хронической патологией почек в странах с низким и средним доходом обсуждали Вианда С Стел, Спивпиробитник Университета г.. Амстердам, Нидерланды, Виктория Нкуну, Сотрудник Университета г.. Эдмонтон, Канада, и Ольга Галущак, Заведующий отделением диализа КП «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова «ДОР», г.. Днепр, Украина.

Секция «Возрастные аспекты лечения внутренних болезней» была посвящена выбору лечебных стратегий у пациентов пожилого возраста. С докладом на тему фармакокорекции кальциевого баланса у пациентов с системным остеопорозом выступил Олег БорткевичДоктор медицинских наук, профессор Национального университета здравоохранения им. П.Л. Шупика. Принципы выбора антикоагулянтной терапии у пациентов с инсультом осветила в докладе А. Романова, профессор Национального университета здравоохранения Украины им. П.Л. Шупика.

Список использованной литературы:

• 1. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 4 (3): 337-350. doi: 10.1016 / j.semarthrit.2019.04.008.
• 2. Bruyere O., Altman RD, Reginster J.-Y. (2016) Efficacy and safety of glucosamine sulfate in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Seminars in Arthritis and Rheumatism: S12-S17. doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.11.011.
• 3. Persiani S., Roda E., Rovati LC et al. (2005) Glucosamine oral bioavailability and plasma pharmacokinetics after increasing doses of crystalline glucosamine sulfate in man. Osteoarthritis Cartilage, 13: 1041-1049. doi: 10.1016 / j.joca.2005.07.009.
• 4. Rovati LC, Girolami F., D’Amato M., Giacovelli G. (2015) Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue non-steroidal anti-inflammatory drugs in knee osteoarthritis: results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis ( PEGASus) study. Semin. Arthritis Rheum. doi: 10.1016 / j.semarthrit.2015.10.009.
• 5. Stabler TV, Montell E., Verges J. et al. (2017) Chondroitin Sulfate Inhibits Monocyte Chemoattractant Protein-1 Release From 3T3-L1 Adipocytes: A New Treatment Opportunity for Obesity-Related Inflammation? Biomark Insights, 12 doi: 10.1177 / 1177271917726964.
• 6. Taniguchi S., Ryu J., Seki M. et al. (2012) Long-term oral administration of glucosamine or chondroitin sulfate reduces destruction of cartilage and up-regulation of MMP-3 mRNA in a model of spontaneous osteoarthritis in Hartley guinea pigs. J. Orthop. Res., 30: 673-678. doi: 10.1002 / jor.22003.