Желудочно-кишечное кровотечение. Новая шкала для оценки рисков

актуальность

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является складнокерованою клинической ситуацией, которая несет угрозу жизни. Трудности выбора лечебной стратегии и высокий риск смерти у пациентов с кровотечением обусловленные прогностическим непредсказуемостью, которая зависит от локации утечки крови. Частота смертельному исходу вследствие кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляет 63-103 на 100 тыс. Взрослых пациентов [1]. Смертность в результате кровотечения из нижних отделов ЖКТ составляет 33 взрослых человека на 100 тыс. Населения [2]. Распространение в клинической практике шкал оценки состояния здоровья пациента до и после применения эндоскопических методов лечения способствовало снижению смертности у лиц с желудочно-кишечным кровотечением до 2-8% [3]. Однако в предыдущих исследованиях получены противоречивые результаты прогностической ценности различных шкал, существенно ограничило применение их в практической медицине. Неотложность оказания медицинской помощи пациентам с желудочно-кишечным кровотечением в условиях возможного дефицита диагностического ресурса вызвала поиск новой шкалы оценивания. Основываясь на результатах мультицентрового рандомизированного исследования ученые во главе с Стигом Лорсеном (S. Laursen) из отделения внутренних болезней Университетской клиники г.. Оденсе, Дания, имели целью создание оптимальной универсальной шкалы оценки риска 30-дневной смертности у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением [4]. Результаты исследования опубликованы в журнале «Gut» (Толстый кишечник).

Дизайн исследования

При схожих клинических условий сравнивали смертность вследствие кровотечения из ЖКТ у пациентов, клиническое состояние которых оценивали с помощью шкалы AIMS65, Глазго — Бетчфорда, Окленда и пациентов, клиническое состояние которых оценивали по новейшей шкале АВС (Age, Blood nesting, Comorbidities).

результаты исследования

К исследуемой когорте входили 3012 пациенты с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ. К двум валидационных когорт входили 4019 пациентов с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ и 2336 пациентов с кровотечением из нижнего отдела ЖКТ. По шкале АВС 30-дневный прогноз смертности определяли по следующим признакам:

• Возраст: 60-74 года — 1 балл, ≥75 лет — 2 балла.
• Анализ крови: мочевина ˃10 ммоль / л — 1 балл; альбумин <30 г / л - 2 балла; креатинин - 100-150 ммоль / л - 1 балл, ˃150 ммоль / л - 2 балла.
• Коморбидность: изменение сознания — 2 балла; цирроз печени — 2 балла; наличие локальных и отдаленных метастазов — 4 балла.
• ASА = 3 — 1 балл, ASА ≥4 — 3 балла.

По первичной конечной точки исследования определены летальный исход от общих факторов в течение 30 суток. Вторичными конечными точками отметили летальность вследствие кровотечения летальность, обусловленную другими факторами; тяжесть клинического состояния; необходимость проведения гемотрансфузии; повторное кровотечение в течение 7 суток.

результаты исследования

1. В общем оценки риска смерти по шкале АВС оказалось точным с другими прогностическими инструментами и придавало реалистичный прогностический результат в 15-40% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ и в 3-71% пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ в зависимости от группы риска (p < 0,001).
2. По количеству баллов по шкале АВС градация риска смерти в течение 30 суток оказалась такой (р≤0,02):

• • низкий риск — ≤3 баллов по шкале АВС;
  • умеренный риск — 4-7 баллов по шкале АВС;
  • высокий риск — ≥8 баллов по шкале АВС.

3. Среди наиболее влиятельных факторов повышения риска 30-дневной смерти указанные возраст ≥75 лет, уровень креатинина> 150 ммоль / л, альбумина <30 г / л, частоту сокращения сердца 100 уд. / Мин, изменение сознания при обращении за медицинской помощью, количество баллов > 2 по шкале Американского сообщества анестезиологов (ASA score), цирроз печени и наличие локальных или отдаленных метастазов злокачественных опухолей.
4. Частота 30-дневной смертности по шкале АВС составляла:

• • в группе пациентов низкого риска (≤3) — 1%;
  • в группе умеренного риска (4-7) — 7%;
  • в группе высокого риска (≥8) — 25%.

выводы

Таким образом, по сравнению с традиционными шкалами применения оценки 30-дневного риска смертельного исхода у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением по шкале АВС придавало точное прогностическое значение и предотвращало полипрагмазии у пациентов с низким и умеренным риском.

1. Ahmed A., Armstrong M., Robertson I. et al. (2015) Upper gastrointestinal bleeding in Scotland 2000-2010: improved outcomes but a significant weekend effect. World J. Gastroenterol., 21: 10890-10897.
2. Wuerth BA, Rockey DC (2018) Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig. Dis. Sci, 63: 1286-1293.
3. Marmo R., Koch M., Cipolletta L. et al. (2010) Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED score and prospective comparison with the Rockall score. Am. J. Gastroenterol., 105: 1284-1291.
4. Laursen SB, Oakland K., Laine L. et al. (2020) Gut Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi: 10.1136 / gutjnl-2019-320002.

По материалам: https://www.aslsalerno.it/documents/20181/36417/marmo+uosd+gastro.pdf

Ю.В. Жарикова,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»