20 Июн Ведения детей с наличием симптомов кашля или затрудненного дыхания от 2-х месяцев до 5-ти лет
Ведение детей с наличием симптомов кашля или затрудненного дыхания от 2-х месяцев до 5-ти лет
Ребенок, состояние которого было классифицировано как «ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ», необходимо срочно направить в стационар. Перед отправкой в стационар необходимо ввести первую дозу антибактериального препарата.
Детям в возрасте от 2-х до 59-ти месяцев с очень тяжелой пневмонией или очень тяжелым заболеванием перед транспортировкой в стационар необходимо ввести первую дозу парентерального антибиотика — ампициллин (или пенициллин) и гентамицин в качестве первой линии терапии.
— Ампициллин: 50 мг/кг, или бензилпенициллин: 50000 ЕД/кг внутримышечно/внутривенно.
— Гентамицин: 7,5 мг/кг внутримышечно/внутривенно.
(Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
Данные одного систематического обзора, включавшего два больших ЖКД сравнения действия бета-лактамов и гентамицина против хлорамфеникола при очень тяжелой пневмонии, продемонстрировали доказательства того, что ампициллин/пенициллин и гентамицин уменьшают уровень терапевтической неудачи по сравнению с хлорамфениколом (доказательства высокого уровня). Существуют доказательства среднего качества относительно тенденции к снижению смертности при лечении ампициллином/пенициллином и гентамицином по сравнению с хлорамфениколом.
Первое ЖКД Duke et al. [2] провели в горах Папуа — Новой Гвинеи (1600-1800 м над уровнем моря), в котором приняли участие 1116 детей в возрасте от 2-х до 59-ти месяцев с очень тяжелой пневмонией по определению ВОЗ (модифицированное с целью включения сердечной недостаточности в качестве признака опасности). Участники исследования имели показатели среднего насыщения кислородом 71%. 559 детей получали 100 мг/кг/сутки хлорамфеникола; 557 детей получали пенициллин (200 мг/кг/сут) с гентамицином (7,5 мг/кг/сутки). Продолжительность лечения составила 14 дней. Оцениваемые показатели: смерть, неудача лечения на 5-й день, повторная госпитализация. Большинство детей, которые получали пенициллин/гентамицин, требовали смены антибиотика (60 против 49), в то время как 147 (26%) детей, получавших хлорамфеникол и 123 (22%), получавших пенициллин и гентамицин, имели неблагоприятные результаты (г = 0,11, что не имеет существенного значения). 36 детей, получавших хлорамфеникол, и 29 детей, пролеченных пенициллином и гентамицином, умерли (разница не имеет существенного значения). Большинство детей с тяжелой пневмонией, получавших хлорамфеникол сравнению с пенициллином и гентамицином, в течение одного месяца были выписаны из стационара (р = 0,03).
В вторых ЖКД (Asghar et al.) [3] были вовлечены несколько стран, 80% детей проживали на уровне моря. В исследовании принимали участие дети в возрасте от 2-х до 59-ти месяцев рандомизированы на 2 группы: 479 получавших хлорамфеникол (75 мг/кг/сутки), 479 получали амоксициллин (200 мг/кг/сутки) и гентамицин (7,5 мг/кг/сутки). В этом исследовании средний показатель сатурации кислородом у детей во время госпитализации был выше (88%) по сравнению с результатами предыдущего исследования (исследования в горах Папуа — Новой Гвинеи). Продолжительность лечения составляла 10 дней. Большинство детей в группе хлорамфеникола требовали замены антибиотика (45 против 26). Оцениваемые показатели: смерть или неудача лечения на 5-й, 10-й и 21-й день. У большинства детей выявлено неудачу лечения хлорамфениколом на 5-й день (16% против 11%; ВР 1,43, 95% ДИ 1,03-1,97), а также на 10-й и 21-й день. В целом наблюдалась тенденция к снижению уровня смертности среди детей, получавших амоксициллин + гентамицин, но это не было статистически достоверным.
Ребенок, состояние которого было классифицировано как «ВЕРОЯТНО ПНЕВМОНИЯ», требует амбулаторного лечения.
Ребенку с предположительно пневмонией (не тяжелой пневмонией: то есть имеющееся учащенное дыхание, но отсутствуют втяжение грудной клетки или признаки опасности), следует назначить пероральный амоксициллин.
— С низкой распространенностью ВИЧ-инфекции дать амоксициллин по крайней мере 40 мг/кг/дозу дважды в сутки в течение 3 дней.
— С высокой распространенностью ВИЧ-инфекции дать амоксициллин по крайней мере 40 мг/кг/дозу дважды в сутки на протяжении 5 дней.
(Слабая рекомендация, среднее качество доказательств)
Дети с нетяжкою пневмонией, которые потерпели неудачу первой линии терапии с амоксициллином, должны иметь возможность направления в заведения, где есть соответствующая вторая линия терапии.
(Слабая рекомендация, экспертное мнение)
Рандомизированные исследования не продемонстрировали существенных различий в эффективности различных пероральных антибиотиков для лечения нетяжкого пневмонии у детей. Амоксициллин и ко-тримоксазол на сегодня являются наиболее доступными антибактериальными препаратами. Амоксициллин в одном исследовании продемонстрировал большую эффективность, чем ко-тримоксазол в группе детей для лечения тяжелой пневмонии. Нет существенной разницы между короткой продолжительностью (3 дня) и продолжительностью (5 дней) курса антибактериальной терапии при нетяжкій пневмонии в условиях низкой распространенности ВИЧ-инфекции.
В систематическом обзоре Sajwani et al. [4] проведен анализ результатов исследований, которые сравнивают короткий курс (3 дня) и длительный курс (5 дней) различных пероральных антибиотиков.
Этиологические данные были получены в исследованиях с участием госпитализированных пациентов с тяжелой пневмонией. Среди общих бактериальных патогенов обнаружено Streptococcus pneumoniae (17-37%), Haemophilus influenzae (0-31%) и Staphylococcus aureus (1-33%). Примерно 25% детей с пневмонией имеют положительный диагностический вирусологический тест.
Учитывая ограниченность данных относительно этиологии нетяжкого пневмонии, применяли антибактериальные препараты, которые направлены на возбудителей, способных вызвать тяжелую пневмонию. Существуют ограниченные данные относительно случаев резистентности к антибиотикам при лечении пневмонии. Существуют данные, которые демонстрируют резистентность возбудителей к ко-тримоксазолу in-vitro, что коррелирует с неблагоприятным клиническим исходом при остром среднем отите. Исследования Strauss et al. продемонстрировали высокий уровень терапевтических неудач у детей с тяжелой пневмонией, получавших ко-тримоксазол по сравнению с амоксициллином, но не понятно было ли это связано с резистентностью.
Было проведено четыре исследования с участием 6 513 детей, что сравнивали разную длительность курсов применения (3 дня против 5 дней) одинаковых антибактериальных препаратов. Два исследования сравнивали амоксициллин трижды в сутки (30-50 мг/кг/сутки), и два исследования сравнивали ко-тримоксазол. Это были рандомизированные дважды слепые плацебо-контролируемые исследования. Сводный анализ не выявил различий в частоте выздоровления (ОР 0,99, 95% ДИ 0,98-1,01, n = 5892), частоте неудач (ОР 1,07, 95% ДИ от 0,92-1,25, n = 5892), частоте рецидивов (ОР 1,06, 95% ДИ 0,82-1,37, n = 2753) при длительном курсе по сравнению с коротким курсом лечения.
Hazir et al. [7] провели рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивали лечение пероральным амоксициллином с плацебо при нетяжкій пневмонии в четырех центрах Пакистана. В исследовании принимали участие дети, которые отвечали критериям ВОЗ для нетяжкого пневмонии: кашель или затрудненное дыхание и учащенное дыхание (используя критерии ВОЗ для определения прискоренного дыхания в зависимости от возраста). В исследование было привлечено 900 детей, рандомизированных в две группы по 450 детей. В начале исследования у 73-80% детей зарегистрировано в анамнезе лихорадку, в 30-50% зафиксировано температуру тела > 37,8 °C. Вместе с тем, 50-60% детей имели стридор во время обследования, только в 5-6% был стридор в анамнезе.
Используя анализ полученных данных (все рандомизированные пациенты), на 3-й день в 50 (11,1%) детей обнаружили отсутствие эффекта от лечения в группе, получавших амоксициллин и в 45 (10%) детей в группе плацебо. Разница не была статистически достоверной (отношение шансов 1,13, 95% ДИ 0,72-1,76). Общая отсутствие эффекта от лечения на 5-й день также была сходной между двумя группами (ОШ 0,87, 95% ДИ 0,61-1,24). Анализ полученных данных согласно протокола проведения исследования выявил отсутствие эффекта от лечения на 3-й день в 7,2% (31/431) детей в группе амоксициллина и у 8,3% (37/442) в группе плацебо (ОШ 0,85, 95% CI 0,50-1,43). Не было существенной разницы в рецидиве заболевания на 14-й день (ОШ 0,58, 95% ДИ 0,11-2,81).
Не было выявлено разницы между группами в количестве детей, которые нуждаются в замене антибиотиков, а также в количестве детей, у которых развились общие признаки опасности, или количества детей, которые нуждаются в госпитализации. Не было зарегистрировано ни одного случая смерти.
В соответствии с логистическим регрессионным анализом, отсутствие эффекта от лечения была связана с наличием затрудненного дыхания в анамнезе (ОШ 2,86, 95% ДИ 1,13-7,23) и температуры > 37,8 °C во время осмотра (ОШ 1,99, 95% ДИ 1,37-2,90).
Антибактериальные препараты у детей с нетяжкою пневмонией и стридором в Индии
Awasthi et al. [6] провели двойное-слепое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Индии, в котором амоксициллин (31-54 мг/кг/сут) сравнивали с плацебо для детей в возрасте от 2-х до 59-ти месяцев с нетяжкою пневмонией и стридором (что слышно на расстоянии или при аускультации). В исследование было включено детей, которые имели нетяжку пневмонию в соответствии с критериями ВОЗ, не отвечали на применение трех доз аэрозольного сальбутамола и имели нормальную рентгенограмму грудной клетки. Эти дети лечились амбулаторно пероральным сальбутамолом, а также амоксициллином или плацебо. Оцениваемые результаты: отсутствие эффекта от лечения на 4-й день, развитие тяжелой или очень тяжелой пневмонии, гипоксемия (SpO2 < 90%), сохранения признаков нетяжкого пневмонии, стридору или лихорадки. Клинический рецидив был определен как случай заболевания, что был клинически излеченный на 4-й день от начала лечения, но на 11-14 день вновь появились признаки пневмонии.
В исследовании принимали участие 3671 ребенок: 836 в группе плацебо и 835 в группе амоксициллина. Полнота исследования определялась как неявка ребенка на 14-й день для дальнейшего наблюдения, и составила < 5%. Исходные характеристики обеих групп были схожи: приверженность терапии с плацебо и амоксициллином было 95%, также не было различий между группами в соблюдении назначений перорального сальбутамола. Респираторно-синцитиальный вирус был обнаружен в назофарингеальних аспіратах в 48 778 детей в группе плацебо (6,2%) и 40 с 780 детей в группе амоксициллина (5,1%). Около 15% детей имели стридор, что было слышно на расстоянии; в других хрипы было слышно только во время аускультации.
При анализе всех рандомизированных пациентов было выявлено, что плацебо уступает амоксициллину: 24% детей в группе плацебо и 19,9% в группе амоксициллина потерпели отсутствии эффекта от лечения (разница 4,2%, 95% ДИ 0,2-8,2). Не было разницы в темпах рецидива. Клиническая неудача вследствие развития тяжелой или очень тяжелой пневмонии или гипоксемии была сходной между группами.
Данные с обсерваційних исследований и косвенные доказательства
Hazir et al. [7] продемонстрировали, что 62% из 1 004 детей с нетяжкою пневмонией и стридором имели ответ на бронходилататоры. Среди респондентов лишь 15% имели клиническое ухудшение при дальнейшем наблюдении. Предикторами ухудшения были: лихорадка > 38 °С (ВШ 6,61, 95% ДИ 2,73-16,11); лихорадка в анамнезе (2,11, 95% ДИ 1,44-3,03); или возраст от 1 до 11 месяцев (ОШ 1,83, 95% ДИ 1,26-2,66).
Lochindarat et al. [8] изучали ответ на бронходилататоры в проспективном обсервационном исследовании детей с учащенным дыханием или втягиванием нижней части грудной клетки и стридором с последующим наблюдением за детьми, которые имеют нетяжку пневмонию в соответствии с критериями ВОЗ и стридор. Из 263 детей с нетяжкою пневмонией и стридором, в 85% зарегистрировано клинический эффект от использования бронходилататорів с последующим продолжением курса, антибиотики в этой группе не назначались. При дальнейшем наблюдении симптомы исчезли в 96% детей на 3-й день, а в 97% на 5-7 день. Единственным независимым предиктором клинического ухудшения был возраст от 1 до 11 месяцев. Согласно проведенному анализу результатов исследования, предикторами отсутствия ответа на бронходилататоры у детей с нетяжкою или тяжелой пневмонией и стридором были следующие факторы: возраст от 12 до 59 месяцев; лихорадка в анамнезе; отсутствие стридору в семейном анамнезе; лихорадка > 38,0 °С; наличие втяжения нижней части грудной клетки.
Kabir et al. [9] в Бангладеше провели рандомизированное, многоцентровое исследование применения антибиотиков в лечении бронхиолита. В исследовании приняли участие дети в возрасте < 24 месяцев с насморком, кашлем, затрудненным дыханием, втягиванием грудной клетки и хрипами при аускультации, которые были рандомизированы на три группы: ампициллин (7 дней); пероральный эритромицин (7 дней); группа без антибиотиков. Все дети получили аэрозольный сальбутамол, кислород (если SpO2 < 90%), внутривенную инфузию, зондовое питание и аспирацию содержимого ротоглотки. Всего в исследовании приняли участие 327 детей, полнота исследования составила 90%. Исходные данные были похожи между группами. Не было никаких существенных различий в клиническом улучшении между группами. Дети, которые не получали антибиотиков, имели значительно более короткую продолжительность пребывания в стационаре, чем в группе детей, получавших антибиотики (г < 0,001). Для всех детей симптомы со стороны органов дыхания или симптомы со стороны грудной клетки (т. е. кашель, затрудненное дыхание, стридор, втяжение грудной клетки, тахипноэ, тахикардия, хрипы, крепитация) постепенно улучшились на 4 день.
Cardoso et al. [10] исследовали действенность критериев ВОЗ относительно выявления пневмонии среди детей со стридором. Проспективно были отобраны дети в возрасте от 2 до 59 месяцев с острыми инфекциями нижних дыхательных путей (ІНДШ), которые находились в педиатрическом отделении неотложной медицинской помощи в пяти больницах Бразилии. Состояния были классифицированы как пневмония, острый бронхит, бронхиолит, острая бронхообструкція, рецидивирующая бронхообструкція. Все диагнозы были установлены тремя врачами, независимо друг от друга: педиатр приемного отделения, пульмонолог и рентгенолог. Рентгенография грудной клетки была проведена для всех подозрительных случаев в отношении пневмонии и бронхиолита. Если было сделано рентгенографию грудной клетки, окончательный диагноз требовал согласования меньшей мере двух из трех врачей.
Данные были проанализированы для 390 детей. Рентгенография грудной клетки проводилась у 153 детей. Диагнозы: острый бронхит у 28 (7%) детей, острый бронхиолит в 7 (2%), острая бронхообструкція в 117 (30%), рецидивирующая бронхообструкція в 168 (43%) и пневмония в 70 (18%; 15 из которых также имели рецидивирующую бронхообструкции). Согласованность между педиатрами и детскими пульмонологов в постановке диагнозов была высокой (κ = 0,86, 95% ДИ 0,82-0,90).
В целом, критерии ВОЗ имели чувствительность 84% и специфичность 19% в прогнозировании пневмонии. Добавление лихорадки с критериями ВОЗ несколько снизило чувствительность (до 81%), но улучшило специфичность (до 46%). У детей со стридором, критерии ВОЗ имели чувствительность 90% и специфичность 12% для прогнозирования пневмонии. Добавление лихорадки снизило чувствительность до 85%, но улучшило специфичность до 42%. Способность критериев ВОЗ прогнозировать пневмонию была намного лучше у детей без стридору (чувствительность 76% и специфичность 62%). Добавление лихорадки до критериев не повлияло на чувствительность и повысило специфичность до 70%.
Mathews et al. [11] провели проспективное когортное исследование в педиатрическом отделении неотложной медицинской помощи в США, чтобы определить клинические предикторы развития пневмонии у детей со стридором. В исследовании принимали участие дети (< 18 лет) со стридором, выявленным во время обследования, и, которым было сделано рентгенографию грудной клетки с целью диагностики пневмонии. Диагноз пневмония был установлен рентгенологически и нуждался консенсуса двух независимых рентгенологов.
В исследовании участвовали 526 пациентов; 75% были < 5 лет. В общем, у 26 пациентов была пневмония. У 81% пациентов с пневмонией была в анамнезе лихорадка сравнению с 58% пациентов без пневмонии (отношение правдоподобия положительного результата теста: 1,39, 95% ДИ: 1,13-1,70); г < 0,02). 50% пациентов с пневмонией имели температуру <38,0 °C при осмотре сравнению с 25% пациентов без пневмонии (отношение правдоподобия положительного результата теста: 2,03, 95% ДИ 1,34-3,07; р < 0,01). 73% пациентов с пневмонией в отделении неотложной помощи имели температуру 38,0 °С по сравнению с 38% пациентов, которые не имели пневмонии (отношение правдоподобия положительного результата теста: 1,92, 95% ДИ: 1,48-2,49; р < 0,001), Среди афебрильних детей (температура <38 °C) с бронхообструкции пневмония была очень редко (2,2%, 95% ДИ: 1,0-4,7).
Доказательства и резюме выводов
Рандомизированные исследования не продемонстрировали существенных различий в эффективности различных пероральных антибиотиков для лечения нетяжкого пневмонии у детей. Амоксициллин и ко-тримоксазол наиболее широко доступные антибиотики. В одном исследовании было доказано большую эффективность амоксициллина по сравнению с ко-тримоксазолом. Нет существенной разницы между кратковременным (3 дня) и длительным (5 дней) курсом антибактериальной терапии при нетяжкій пневмонии в условиях низкой распространенности ВИЧ-инфекции.
Систематический обзор [12, 13] описывал исследования, сравнивали краткосрочный курс (3 дня) различных пероральных антибиотиков по сравнению с длительным курсом (5 дней).
Выбор антибиотика
Три исследования сравнивали пероральный ко-тримоксазол с пероральным амоксициллином. В исследовании принимали участие 3952 детей (2067 в группе ко-тримоксазолу и 1885 в группе амоксициллина) в возрасте от 2 до 59 месяцев с нетяжкою пневмонией по определению ВОЗ. Одно исследование [13] также включало детей с тяжелой пневмонией. Два были вдвойне слепые, рандомизированные контролируемые исследования, с соответствующим скрытым порядком распределения по группам. Третье исследование было плацебо неконтролируемым и кластер-рандомізованим. Первичные результаты: клиническое выздоровление и клиническая неудача. Сравнивая амоксициллин с ко-тримоксазолом, сводный анализ не продемонстрировал разницы ни в частоте клинической неудачи (ОР 1,09, 95% ДИ 0,93-1,27; 3 исследования), ни частоте клинического выздоровления (ОР 0,99, 95% ДИ от 0,96-1,01; 2 исследования).
Одно плацебо неконтролируемое ЖКД порівнювало пероральный левофлоксацин с пероральной ко-амоксиклавулоновою кислотой. В исследовании приняли участие 708 детей (в том числе 270 детей < 5 лет) с инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки и минимум двумя клиническими признаками пневмонии. Не было никакой разницы между двумя группами в скорости выздоровления на 10-17 день после завершения лечения детей < 5 лет (ОР 1,02, 95% ДИ 0,93-1,11).
Два РКИ с участием 393 детей сравнивали азитромицин с ко-амоксиклавулоновою кислотой у детей с пневмонией подтвержденной рентгенологически и клинически. Терапевтическая неудача через 2 недели существенно не отличается между группами (ОР 1,20, 95% ДИ 0,45-3,21).
Одно исследование в Чили, в котором принимало участие 47 детей в возрасте от 1-го месяца до 14-ти лет с рентгенологически и клинически подтвержденной бактериальной пневмонией, порівнювало перорально азитромицин и пероральный амоксициллин. У детей, получавших азитромицин, существенно чаще, чем у пациентов, получавших амоксициллин (г < 0,009), нормализовалась рентгенограмма грудной клетки на 7-й день. Однако, клиническая ответ на 3-й, 7-й и 14-й дни существенно не отличалась.
Одно плацебо неконтролируемое РКД с участием 100 детей в возрасте от 2-х месяцев до 12-ти лет с нетяжкою пневмонией в Нигерии порівнювало амоксициллин с ко-амоксиклавулоновою кислотой. Частота выздоровления с ко-амоксиклавулоновою кислотой (или 10,44, 95% ДИ 2,85-38,21) была выше; однако, сокрытие порядка распределения участников было неадекватным.
Открытое многоцентровое рандомизированное исследование с участием 68 детей в возрасте от 2-х до 16-ти лет с рентгенологически подтвержденной пневмонией порівнювало перорально азитромицин с пероральным эритромицином. Не было выявлено существенного различия в клиническом выздоровлении или неблагоприятных клинических результатах.
Этиология и чувствительность к антибиотикам Grant et al. (2009) [14]
Этиологические данные были получены из исследований госпитализированных пациентов с тяжелой пневмонией. Общие бактериальные патогены: Streptococcus pneumoniae (17-37%), Haemophilus influenzae (0-31%) и Staphylococcus aureus (1-33%). Примерно 25% пациентов с пневмонией имели положительный диагностический тест на вирусы.
Учитывая ограниченность данных относительно этиологии нетяжкого пневмонии, применяли антибактериальные препараты направлены на возбудителей, способных вызвать тяжелую пневмонию. Существуют ограниченные данные относительно явления резистентности к антибиотикам при пневмонии. Имеющиеся данные, демонстрирующие резистентность к ко-тримоксазолу in-vitro, которые коррелируют с неблагоприятным клиническим исходом при остром среднем отите. Хотя исследования Strauss et al. продемонстрировали высокий уровень терапевтических неудач у детей с тяжелой пневмонией, получавших ко-тримоксазол по сравнению с амоксициллином, но не понятно было ли это связано с резистентностью.
Продолжительность лечения
Было проведено четыре исследования с участием 6 513 детей, что сравнивали разную длительность курсов применения (3 дня против 5 дней) одинаковых антибактериальных препаратов. Два исследования сравнивали амоксициллин трижды в сутки (30-50 мг/кг/сутки), и два исследования сравнивали ко-тримоксазол. Это были рандомизированные дважды слепые, плацебо-контролируемые исследования. Сводный анализ не выявил различий в частоте выздоровления (ОР 0,99, 95% ДИ 0,98-1,01, n = 5892), частоте неудач (ОР 1,07, 95% ДИ от 0,92-1,25, n = 5892), частоте рецидивов (ОР 1,06, 95% ДИ 0,82-1,37, n = 2753) при долговременном курсе по сравнению с кратковременным курсом лечения.
Преимущества и риски
Амоксициллин и ко-тримоксазол наиболее широко доступные антибиотики для нетяжкого пневмонии. Исследования Strauss et al. предполагает высокий уровень неудач лечения тяжелой пневмонии ко-тримоксазолом по сравнению с амоксициллином.
Исследования продолжительности терапии амоксициллином, кратко изложенные ниже, были оценены и обобщены в докладе консультативной группы ВОЗ [15]. Исследование в регионах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции продемонстрировали одинаковую эффективность кратковременной (3 дня) и долговременной (5 дней) терапии. Преимуществами краткосрочной терапии является увеличение комплайєнсу, снижение стоимости лечения, а также меньшая экспозиция для развития потенциальных побочных эффектов антибактериальных препаратов. Тем не менее, сокращенные курсы не были достаточно изучены в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, где значительно более заболеваемость тяжелой бактериальной пневмонией среди ВИЧ-инфицированных лиц. Предполагается, что сокращенный 3-дневный курс лечения должен быть изучен, прежде чем будет реализован в данных условиях.
Приемлемость и целесообразность
Амоксициллин и ко-тримоксазол широко доступные препараты. Пероральный амоксициллин был лучшим в качестве первой линии терапии по сравнению с ко-тримоксазолом, поскольку он эффективен как при нетяжкій, так и тяжжкій пневмонии в регионах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции. В регионах с высокой распространенностью ВИЧ, амоксициллин также является предпочтительным, поскольку пероральный ко-тримоксазол рекомендуется для профилактики пневмоцистной пневмонии. Пероральный амоксициллин также может быть рекомендован в качестве терапии первой линии для детей с тяжелой пневмонией, которые хорошо усваивают пищу, что должно облегчить усвоение препарата.