Транскатетерная имплантация аортального клапана: какая антитромбоцитарная терапия наиболее эффективна?

актуальность

Транскатетерная имплантацию аортального клапана (Тиаком) обычно проводят у пациентов с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом. Как известно, основным осложнением Тиаком являются кровотечения, которые могут угрожать жизни пациента. Согласно современным рекомендациям, всем пациентам после Тиаком рекомендовано назначение клопидогреля в дополнение к ацетилсалициловой кислоты (АСК) в течение первых 3-6 мес пациентам, которые не имеют показаний к длительному применению пероральных антикоагулянтов (ПОАК). Предыдущие исследования относительно оценки частоты ишемических событий после стентирования коронарных артерий, подтвердили эффективность двойной антитромбоцитарной терапии в снижении риска тромбоэмболических событий. Другие же исследования демонстрировали противоположные результаты. Так, применение клопидогреля в дополнение к ПОАК в исследовании POPular TAVI было ассоциировано с более высокой частотой кровотечений и отсутствием снижения частоты ишемических событий по сравнению с антикоагулянтной терапией. Поэтому, проведено исследование, цель которого — оценить влияние монотерапии АСК по сравнению с двойной антитромбоцитарной терапии на частоту кровотечений и тромбоэмболических осложнений у пациентов после Тиаком, не требующие длительной антикоагулянтной терапии.

методы

Проведено рандомизированное контролируемое исследование POPular TAVI, в котором приняли участие пациенты после Тиаком, которые не нуждались проведения длительной антикоагулянтной терапии.

Всего в исследование было включено 665 пациентов, рандомизировали на две группы в соотношении 1: 1. Первая группа приема АСК + клопидогрел, вторая группа — монотерапии АСК, продолжительность лечения в обеих группах составила 3 ​​мес период.

Первичными конечными точками были выбраны все кровотечения в течение 12 мес. Вторичными конечными точками были выбраны два комбинированных показатели. Первый комбинированный показатель включал сердечно-сосудистую смерть, не связанную с кровотечением или инфарктом миокарда. Второй комбинированный показатель включал сердечно-сосудистую смерть, ишемический инсульт или инфаркт миокарда в течение года.

результаты

К первой группе приема АСК + клопидогрел были включены 334 пациента, в группу монотерапии АСК — 331 пациент.

По результатам исследования кровотечения были у 50 (15,1%) пациентов группы монотерапии и в 89 (26,6%) — группы двойной антитромбоцитарной терапии (относительный риск (ОР) 0,57, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42 -0,77; р = 0,001).

Кровотечения не связаны с Тиаком отмечали в 15,1% группы монотерапии и в 24,9% — группы двойной терапии (ВР 0,61, 95% ДИ 0,44-0,83; р = 0,005).

Анализ вторичных конечных точек продемонстрировал, что первого комбинированного показателя, который включал сердечно-сосудистую смерть, не связанную с Тиаком или инфаркт миокарда, достигли 76 (23%) пациентов группы монотерапии и 104 (31,1%) пациентов группы двойной терапии ( разница — 8,2%, ВР 0,74, 95% ДИ 0,57-0,95; р = 0,04). Второй вторичной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, ишемический инсульт или инфаркт миокарда, достигли 32 (9,7%) пациентов группы монотерапии и 33 (9,9%) — группы двойной терапии (разница — 0,2, ВР 0, 98, 95% ДИ 0,62-1,55; р = 0,93).

выводы

Результаты исследования показали, что среди пациентов, перенесших Тиаком и не имели показаний к проведению длительной антикоагулянтной терапии, частота кровотечений и тромболитических осложнений через 1 год после Тиаком ни была значительно более жидкой при применении монотерапии АСК по сравнению с двойной терапией АСК + клопидогрел в течение 3 мес периода.

• Brouwer J., Nijenhuis V.J., Delewi R. et al. (2020) Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. Nejm, Aug 30 DOI: 10.1056 / NEJMoa2017815.
• Baumgartner H., Falk V., Bax JJ et al. (2017) 2017 ESC / EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J; 38: 2739-2791.
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. (2017) 2017 AHA / ACC focused update of the 2014 AHA / ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol; 70: 252-289.
• Rodés-Cabau J., Masson JB., Welsh RC et al. (2017) Aspirin versus aspirin plus clopidogrel as antithrombotic treatment following transcatheter aortic valve replacement with a balloon-expandable valve: the ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv, 10: 1357-1365.

Анна Хиць