Ступеньки к здоровью. Алгоритм лечения постковидного синдрома

В рамках онлайн-конференции, которая состоялась 26 января 2021, специалисты сферы семейной медицины, кардиологии, заболеваний нервной системы и эндокринологии поделились опытом и дали рекомендации по лечению пациентов с постковидним синдромом.

Павел КолесникКандидат медицинских наук, заведующий кафедрой семейной медицины Ужгородского медицинского университета, заострил внимание на предоставлении комплексной помощи пациентам с длительными остаточными симптомами COVID-19. Несмотря на неопределенный менеджмент, постковидний синдром можно рассматривать как мозаичное мультисимптомне заболевания без доказательной медицины. Однако, учитывая масштабность проблемы, в Великобритании уже подготовили первые клинические руководства по лечению пациентов с постковидним синдромом. Согласно клиническим установками, постковидний синдром определяется как дебют мультисиндромального клинического состояния неясной этиологии, который возникает на основе имеющихся базовых хронических заболеваний через 12 недель после перенесенной острой респираторной инфекции. Основные симптомы неспецифические: головная боль, головокружение, моторные нарушения, депрессия, делирий, аносмия и авгезия, тинит, полиморфная кожная сыпь, патологическая утомляемость. Успешность лечения такого пациента, по мнению докладчика, зависит от тщательности сбора анамнеза, компенсации основного хронического заболевания и динамики клинических симптомов, которые возникли. Диагноз устанавливают по результатам физикального обследования, которое включает обязательное проведение домашней пульсоксиметрии. Госпитализация рекомендована в случае усиления одышки, ухудшение сатурации, усиления или возникновения боли в груди и неясной слабости. Неспецифичность симптомов приводит дифференциальную диагностику с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и сердечно-сосудистыми нарушениями. Ввиду ограниченности лабораторной диагностики, подавляющее информативность имеют результаты инструментальных методов исследования — ЭКГ (ЭГК) и ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ). О применении рентген-исследование органов грудной клетки, П. Колесник предостерег от чрезмерного назначения компьютерной томографии пациентам и рекомендовал ограничить проведение исследования в случае длительного хранения одышки. Неоправданно частое применение визуального исследования привело к полипрагмазии, обусловило отвлечение от надежного контроля течения основного заболевания как ведущей составляющей успешной лечебной стратегии COVID-19.

Когда пациенту необходимо углубленное обследование?

Консультация специалиста необходима пациенту с постковидним синдромом в случае ухудшения имеющихся или возникновении новых симптомов, или клинической неопределенности. Среди коморбидной патологии особого внимания от врача требуют артериальная гипертензия, сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, почечная патология. В качестве примера, П. Колесник привел типовой план европейской скрининговой программы, направленной на выявление и коррекцию:

• курение и алкоголизма;
• депрессии;
• ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С;
• заболеваний, передающихся половым путем, а также:
• рутинное проведение тонометрии, глюкометрии;
• исследования липидограммы и индекса массы тела
• определение риска тромбоемболизму;
• выявление анамнестического риска смерти от фатальных сердечных событий.

Лечение начинается с советов самопомощи, простых, но рациональных. Установка и достижения малых целей обуславливает улучшение психического состояния и помогает избегать неоправданной полипрагмазии. В случае нарушения дыхательной функции эффективными оказались дыхательные практики с привлечением диафрагмального мышцы, которые облегчают нагрузку на плечевой пояс. Длительное хранение субфебрильной температуры требует дообследования только при присоединении или усилении слабости.

Татьяна НасоноваКандидат медицинских наук, доцент кафедры Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, осветила патологическое воздействие коронавируса на нервную систему, учитывая способность вируса проходить гематоэнцефалический барьер. В группу риска возникновения неврологических осложнений COVID-19 входит вся популяция.

Сейчас выделяют такие формы неврологических осложнений:

• острый менингит
• острый энцефалит;
• острую геморрагическую заднюю обратную энцефалопатию;
• краниальные Мононейропатия;
• синдром Гийена — Барре;
• цереброваскулярные осложнения.

Патогенез неврологических нарушений сложный и с непонятной последовательности, обусловленной плейотропнистю и нейровирулентнистю нового штамма коронавируса, способного вызвать цитокиновый дисбаланс, длительную гипоксемию, нарушения гомеостаза. В результате полифакторности нарушение возникает дегенерация нервных клеток и нейромедиаторных дисбаланс. Главным фактором вирусного энцефалита оказался тромбоваскулит. Дообследование и дальнейшее лечение пациента зависит от клинико-лабораторного симптомокомплекса.

Юлия ЖелезнаяКандидат медицинских наук, медицинский директор Киевского областного кардиологического диспансера, поделилась приобретенным клиническим опытом ведения пациента кардиологического профиля при пандемии. Какие трудности ожидают врача и пациента?

1. Риски инфицирования новым штаммом коронавируса и тяжесть течения зависят от состояния компенсации, а не наличия самой патологии. На первый план в лечении пациента кардиологического профиля выходит двигательный режим и мониторинг применения антикоагулянтов и гипотензивных препаратов, а также быстрое возвращение к фонового лечения, направленного на основную патологию, в частности продолжения применения статинов, которые отменяются при экспериментального противовирусного лечения, учитывая опасность рабдомиолиза. Рухавка должно быть расписана как рекомендация.

2. Для адекватного оценивания клинического состояния пациента, оптимального режима дозирования и длительности антикоагулянтной терапии крайне важно тщательное определение пульса, показателей терапевтического окна международного нормализованного соотношения (МНО) и скорости клубочковой фильтрации почек — факторов риска, которые обусловливают тяжесть течения SARS-CoV-2.

3. Риск осложненного течения вследствие токсических эффектов препаратов требует взвешенного подхода к фармакотерапии и учета взаимодействия препаратов.

4. Пребывание в инфекционном стационаре для пациента кардиологического профиля должно быть ограниченным в связи с опасностью присоединения госпитальной инфекции. Через 2 нед после возвращения домой рекомендуется выполнить контроль интервала Q-T как фактора высокого риска роковой аритмии с помощью ЭКГ. Чтобы оценить систолическую функцию сердца, в тот же срок стоит сделать ЭхоКГ. Из биохимических показателей наибольшую опасность представляет гиперкалиемия.

5. Доза и режим применения антитромботических препаратов у пациентов, перенесших SARS-CoV-2, зависит от определения группы риска возникновения тромбоемболизму. В случае возникновения на фоне COVID-19 ТЭЛА лечение необходимо проводить в соответствии с действующими клиническими установками. Ю. Железная выразила обеспокоенность по распространению безосновательного применения ривароксабана и заметила, что без учета взаимодействия с противовирусными препаратами и изменений в режиме питания такой подход усложняет содержание числа МНО в терапевтическом окне для антикоагулянтов, особенно для варфарина. А условием отмены низкомолекулярных гепаринов, предназначенных во время госпитального лечения, лектор назвала достижения целевого числа МНО = 2 на фоне применения варфарина.

6. При проведении фармакологической тромбопрофилактики рекомендуется обязательное оценки риска кровотечения реже одного раза в 7 дней с последовательным определением скорости клубочковой фильтрации. Баллы> 7 указывают на высокий риск возникновения кровотечения из всех потенциально опасных мест, в том числе с места установки катетера.

7. Особую группу риска составляют пациенты с механическими клапанами, распространение использование которых привело к повышению частоты артериальных тромбозов, в частности коронарных артерий. Таким сложным пациентам рекомендовано применение исключительно варфарина под адекватным контролем МНО (МНО = 2-3), в зависимости от типа клапана. Решение о применении двойной антитромбоцитарной профилактики принимает многопрофильная команда на основе клинико-лабораторного состояния пациента. Схеме обследования пациентов входит ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру. Из лабораторных показателей наиболее информативными является определение уровня тропонина, proBNP (мозговой натрийдиуретичний пептид), антинуклеарных антител у женщин молодого возраста с антифосфолипидном синдромом.

Яна СаенкоКандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Института эндокринологии и обмена веществ имени В.М. Комиссаренко НАМН Украины, уделила внимание адекватному контролю сахарного диабета (ГК), учитывая декомпенсированный течение состояния как один из ведущих факторов риска осложненного течения SARS-CoV-2. Было бы ошибочно выделять ковид ассоциированный СД в самостоятельный синдром, который, по мнению лектора, есть вовремя не выявленным но не контролируемым СД. Ведущим фактором риска прогнозирования 28-дневной смертности остается уровень гликемии, адекватный контроль которого обуславливает применение препарата первой линии метформина, который доказано снижает смертность на 38%. Инсулины рекомендуется назначать в условиях стационара на основе клинико-лабораторного состояния пациента. Учитывая серьезный побочный эффект противодиабетических препаратов, а именно обезвоживание, рекомендуется тщательно прописать пациенту питьевой режим и проводить кардиометаболического мониторинг. После стабилизации дыхательных нарушений одним из критериев перевода пациента на амбулаторное наблюдение является определение уровня кетоновых антител <0,6 ммоль / л, глюкозы> 16 ммоль / л, рН <7,3. Семейному врачу важно поддерживать постоянную связь с пациентом, в частности посредством телемедицины.