01 Авг Современные подходы в лечении пневмонии: этиология и патогенез, диагностика и антибиотикотерапия. Часть 1 (в 4 частях)
В свое время, появление антибиотика пенициллина произвело фурор в медицине. Тысячи жизней были спасены, в особенности от тяжелого заболевания – воспаления легких. К сожалению, то, что время вносит свои коррективы, не всегда положительно отражается на ходе событий. Это касается и лечения пневмонии. Микроорганизмы, которые много лет «учились» приспосабливаться, сопротивляться не только иммунитету человека, но и изобретенным лекарственным препаратам, наконец начали блокировать действие многих современных антибиотиков. Это стала показывать практика, на которой оказалось, что антибиотик — не всегда залог успешного лечения.
Хламидии, микоплазма, легионеллы, ранее часто встречающиеся бактерии, но с низкой чувствительностью к специфическим препаратам, возбудители, которые раньше встречались крайне редко, а сейчас «обзавелись» парадоксальной устойчивостью к препаратам, которые многие годы успешно лечили заболевания легких. Ко всему добавляем несовершенство диагностических и терапевтических возможностей, и получаем неутешительный результат: пневмонии снова становятся часто встречающейся причиной смертности. В наше-то время, в век открытий, в век эффективной антибактериальной терапии!
Забыть о симптоматическом лечении…
Для того, чтобы выбрать правильную тактику лечения диагностированной пневмонии, доктору понадобится четкое понимание специфики эпидемиологической ситуации региона, в котором заболел человек. Исходя из обоснованных фактами предположений, он будет четко понимать, к какой группе АБ чувствителен микроорганизм, и еще до получения лабораторного подтверждения, соответственно сможет начать эмпирическое лечение, четко рассчитав дозировку, кратность приема, курс и дополнительные препараты комплексного лечения (в случае параллельно обостряющихся хронических заболеваний, отягощенного аллергического анамнеза, + симптоматическое лечение тяжелых симптомов).
Конечно же, на сегодняшний день, важно помнить и об экономической стороне означен. Если у доктора есть выбор, не влияющий на эффективность терапии, стоит предоставить больном выбор по отношению к ценовой политике препаратов, предоставляя факты плюсов и минусов того или иного выбора.
Немного о диагностике и собственно о пневмониях
Учитывая этиологию возникновения (а значит и применение разной тактики), пневмонии классифицируют:
- Внебольничные (чаще возбудителями являются: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка);
- Внутрибольничные, возникающие не ранее, чем после 2-х суток пребывания в стационаре (чаще возбудителями есть стафилококки Гр — палочки). В этом случае, по очевидным причинам, чаще встречается высокая устойчивость к АБ.
Важно помнить, что у людей старшего возраста (после 55-ти), этиологическим фактором может стать сразу несколько возбудителей, как грамотрицательной, так и грамположительной флоры.
Не забываем и о том, что у людей с нарушениями иммунного ответа, пневмонии могут вызываться огромнейшим разнообразием м.а., в том числе условно-патогенной микрофлорой. И обычно плохо поддаются лечению.
Имея на руках качественный и количественный показатели микрофлоры в бактериологическом исследовании мокроты, можно назначать специфическое лечение. Хотя, исходя из ограниченных диагностических возможностей, не редко производится коррекция ранее назначенного эмпирического лечения. Предполагать максимально вероятного этиологического возбудителя очень важно, так как результаты лабораторных показателей мы получаем, к сожалению, только на третьи-четвертые сутки после начала лечения. А это период не маленький, иногда даже определяющий.
При получении исследования, также важно помнить, что оно проводилось возможно не в идеальных условиях, необходимых для точности показателей, а флора каждого индивидуального человека может отражать изменения вследствие недавнего приема других препаратов, в особенности антибактериальных. Это поможет сосредоточиться на дальнейшем диагностическом поиске, или хотя бы понимании того, что возможно к нему придется прибегнуть.
Получение гемокультуры, при текущей антибактериальной терапии, очень маловероятно. Но забор крови получить во время пика лихорадки вряд ли представится возможным. Но, все же стоит сделать забор повторно, это значительно увеличит шансы.
Серологический метод поможет определить то самые, указанные ранее редко встречающиеся бактерии и вирусы. Но серотипирование при всей точности результатов, является ретроспективным, что помогает предвидеть реальных возбудителей у других пациентов (особенно в случае вспышки).
Прямая иммунофлюоресценция – экспресс метод, позволяющий определить м.в в мокроте или материале мазков со слизистых больного. Иногда является достаточно показательным, или даже определяющим. Микроскопия мазка по Грамму также дает высокую точность определения возбудителя, но это имеет смысл только до начала лечения, когда принимается решение по поводу выбора стартового антибиотика.
При наличии приличного немаленького перечня возможных диагностических мероприятий, на практике доктора сталкиваются с тем, что зачастую «имя» агрессивного агента определяется ретроспективно, когда уже не имеет тот ценности для конкретного исследуемого пациента.
Исходя из всего вышесказанного, приходим к тому, что врач все равно идет путем эмпирического лечения, учитывая множество факторов (эпидобстановка, клиника, результаты экспресс-исследований, собственный практический опыт специалиста). И это является единственно правильной тактикой в реально существующих условиях.
Далее мы рассмотрим следующие типы пневмоний, их особенности и специфику антибиотикотерапии:
- Пневмококковая пневмония
- Стафилококковая пневмония
- Пневмония, вызванная клебсиеллой
- Пневмония, вызванная гемофильной палочкой
- Микоплозменная пневмония
- Хламидийная пневмония
- Легионеллезная пневмония
В 4 частях
Читать далее
Часть 1
Часть2
Часть3
Часть4