Синтез наставления Клиническое руководство по профилактике ВИЧ-инфекции, диагностики, лечения и ухода для ключевых групп населения, 2018

14 Янв Синтез наставления Клиническое руководство по профилактике ВИЧ-инфекции, диагностики, лечения и ухода для ключевых групп населения, 2018

Синтез наставления

За прототип для написания наставления взято Руководство ВОЗ «Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations, 2016 update», http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations-2016/en/ (WHO, 2016).

Дополнительные источники, которые использовались при написании наставления:

ВИЧ/СПИД в местах заключения. Сборник методических пособий для разработчиков политики, администрации тюрем, тюремного персонала и медико-санитарных работников в местах заключения. WHO, UNAIDS, 2009.

http://www.who.int/hiv/pub/idu/toolkit_detention_rus.pdf (UNAIDS, 2009)

Здоровье в исправительных учреждениях. UNODS совместно с Европейским бюро ВОЗ, 2015.

http://stbcu.com.ua/wp-content/uploads/2015/03/WHO_UNODC_Prisons_and_Healths_2014_for_internet_ RUS.pdf (UNODS, 2015)

Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. WHO, 2014.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/107130/1/9789241548731_eng.pdf (WHO, 2014)

1.1. Ключевые и уязвимые группы населения

Ключевые группы населения. Рискованное поведение и уязвимость отдельных групп населения и их сетей определяют динамику развития эпидемии ВИЧ. Эта установка сосредотачивается на пяти ключевых группах населения, которые испытывают непропорционального воздействия ВИЧ-инфекции практически при любых условиях:

 МСМ;

 лица в тюрьмах и других закрытых учреждениях3;

 ЛВНІ;

 РКС;

 трансгендеры.

 

Комментарий рабочей группы

В украинском законодательстве используется термин «группы повышенного риска относительно инфицирования ВИЧ» (Приказ МИНЗДРАВА от 08.02.13 № 104 «Об утверждении перечня и критериев определения групп повышенного риска относительно инфицирования ВИЧ»).

Согласно указанного приказа к группам повышенного риска относительно инфицирования ВИЧ относятся:

1. ЛВНІ.
2. РКС.
3. МСМ.
4. Половые партнеры ЛВНІ.
5. Клиенты РКС.
6. Половые партнеры МСМ.

Указанный приказ также утверждает критерии определения групп повышенного риска относительно инфицирования ВИЧ:

1. Критериями отнесения лиц к группам повышенного риска относительно инфицирования ВИЧ являются следующие формы поведения:

 употребления наркотических и психотропных средств инъекционным способом с использованием общих шприцев, игл для инъекций и наркотических средств;

 половые отношения более чем с одним партнером без использования средств защиты, в том числе за вознаграждение;

 анальные половые отношения без использования средств защиты, в том числе за вознаграждение.

 

2. При условии соблюдения одной из форм поведения, приведенных в пункте 1 настоящих Критериев, к группам повышенного риска относительно инфицирования ВИЧ могут быть отнесены лица, которые находятся в сложных жизненных обстоятельствах, а именно:

 

• лица, которые содержатся в учреждениях исполнения наказаний;

 бездомные;

 иммигранты;

 освобождены от отбывания наказания с ограничением свободы или лишением свободы на определенный срок;

 беспризорные и безнадзорные дети, в частности дети из семей, находящихся в сложных жизненных обстоятельствах, и/или не получают должного родительского попечения.

Без удовлетворения потребностей основных групп населения невозможно обеспечить стабильность мер по противодействию ВИЧ-инфекции.

 

Такие непропорциональные риски отражают типичные модели поведения, присущие представителям этих групп населения, а также обусловленные особыми правовыми и социальными препятствиями, которые еще больше повышают степень их уязвимости. Ключевые группы населения влияют на динамику эпидемии и играют ключевую роль в определении характера и эффективности мер в ответ на ВИЧ. ЛЖВ имеют решающее значение в формировании этих мероприятий и поэтому их также часто считают ключевой группой населения. Однако, в данной установке все ЛЖВ не рассматриваются как отдельная группа населения.

В большинстве стран недостаточный уровень охвата и низкое качество предоставления услуг для ключевых групп населения продолжают подрывать меры в ответ на ВИЧ. Все страны должны осознать важность охвата услугами этих групп, понимание их потребностей и предоставления им справедливых, доступных и приемлемых услуг. Для достижения этой цели важно работать с ключевыми группами населения и их сетями (партнерами), развивая сферу предоставления услуг (1).

Уязвимые группы. В отдельных случаях другие группы также становятся особо уязвимыми к ВИЧ, например, трудовые мигранты, беженцы, водители большегрузных автомобилей дальнего следования (дальнобойщики), военнослужащие, шахтеры. Также это касается молодых женщин Южной части Африки. Эти группы не являются однородно уязвимыми или одинаково пораженными инфекцией в различных странах, что обусловлено различными эпидемическими условиями. Странам следует проявлять эти дополнительные группы, учитывая специфичность их условий, сосредотачивать на них свое внимание и соответствующим образом развивать и адаптировать услуги к их потребностям.

Внимание к ключевым группам населения. В целом, страны должны предоставить приоритетного значения мероприятиям ответа на ВИЧ, что сосредотачиваются на группах населения, которые являются наиболее уязвимыми, испытывают наибольшее бремя ВИЧ-инфекции и на данный момент недостаточно охвачены услугами. К этим группам населения относятся как специфические уязвимые группы, так и (в любых условиях) ключевые группы населения.

Данной установкой приведены рекомендации по пяти ключевых групп населения, приведенных выше (как среди взрослых, так и среди подростков). Следует отметить, что страны должны приспосабливать свои меры в ответ на ВИЧ, исходя из численности этих групп населения, а также учитывая потребности уязвимых групп населения. Подробные рекомендации относительно лечения и ухода ЛЖВ подано в документе ВОЗ «Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции» (2).

Без удовлетворения потребностей основных групп населения в мерах по противодействию ВИЧ не будут стабильными. Однако в большинстве стран с генерализованной эпидемией ВИЧ такие мероприятия до сих пор направлено почти исключительно на общее население. Даже страны, которые признают, что эпидемия ВИЧ сосредоточена в ключевых группах населения, часто неохотно внедряют необходимые меры для охвата лиц, наиболее нуждающихся в такой помощи.

Эффективный ответ на ВИЧ требует не только предоставления услуг и разработки программы поддержки для ключевых групп населения, но и требует также внедрения системных и внешних изменений, которых можно достичь только совместными усилиями. Многочисленные факторы, влияющие на личный риск возникновения ВИЧ у представителей ключевых и уязвимых групп населения, находящихся преимущественно вне их личным контролем. В частности, есть целый ряд социальных, правовых, структурных и других контекстуальных факторов, которые повышают уровень уязвимости ключевых групп населения к ВИЧ и ограничивают их доступ к получению услуг в связи с ВИЧ. К таким факторам относят установленную ответственность и соответствующую работу правоохранительных органов, стигму и дискриминацию, бедность, насилие и бездомность среди некоторых групп населения. Эти факторы влияют на уровень защищенности от ВИЧ-инфекции отдельных лиц или групп населения; они могут ограничивать доступ к информации, профилактических услуг и средств, лечения и ухода. Кроме того, другие специфические медицинские услуги, которые отвечают потребностям ключевых групп населения, часто предоставляются в недостаточном объеме или отсутствуют вообще (например, коррекция пола для трансгендеров или услуги по уменьшению вредного воздействия в результате употребления наркотиков инъекционным путем). Географические условия и социальный контекст также могут влиять на уязвимость человека к ВИЧ.

Представители ключевых групп населения продолжают испытывать влияние сильной стигматизации и дискриминации, сталкиваются с законодательными препятствиями и ограничениями при доступе к услугам, и часто решения их вопросов имеет низкий уровень приоритетности для системы общественного здоровья, в частности министерств здравоохранения. Во многих эпидемиологических условиях важные услуги для этих групп оказывают организации в общине. Критически важным является улучшение партнерства и связей между организациями в общине и министерствами здравоохранения. Справедливый доступ ключевых групп населения к медицинским услугам по ВИЧ и сопутствующих проблем и оказание таких услуг является чрезвычайно важным приоритетом, который требует адекватного внутреннего и внешнего финансирования.

Обоснование сводной наставления относительно ключевых групп населения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уже имеет наставления для каждой из пяти ключевых групп населения, но в них недостаточно внимания уделено общим для всех этих групп вопросом, а также потребностям стран в согласованном подходе к решению этих общих вопросов на основе данных ситуационного анализа. Целью создания этого документа является сведение в одном документе всех рекомендаций ВОЗ и других партнерских организаций ООН в отношении пяти ключевых групп населения. Руководство также содержит ссылки на инструменты ВОЗ и другие документы с программной деятельности, которые касаются здоровья ключевых групп населения, а именно: стратегическое информирование/мониторинг и оценка (Мио), публикации партнерских организаций ООН и новые материалы, которые помогут восполнить выявленные пробелы.

В этом руководстве рассматриваются элементы, присущие всем ключевым группам населения, а также специфические вопросы и риски, присущие каждой из этих групп. Такой подход призван помочь странам более результативно и эффективно планировать, разрабатывать и оценивать приемлемые соответствующие программы для ключевых групп населения, адаптированные к их конкретной эпидемиологического контекста. Кроме того, в наставлении рассматриваются вопросы внедрения, направленные на обеспечение справедливости услуг и их максимального воздействия.

1.2. ВИЧ-инфекция среди ключевых групп населения Ключевые группы населения испытывают большой бремя ВИЧ-инфекции и влияют на динамику эпидемии ВИЧ.

заболеваемости ВИЧ среди населения в целом стабилизировался или даже снизился. Однако в глобальном измерении ключевые группы населения, испытывая большое бремя ВИЧ-инфекции, влияют на динамику эпидемии ВИЧ.

В общем, медицинские данные, в частности о распространенности ВИЧ, менее убедительны в отношении ключевых групп, чем относительно общего населения, из-за трудности в формировании репрезентативной выборки (и отсутствие оценочных данных о численности основных групп), юридические проблемы и вопросы стигмы и дискриминации. Законодательство, которое криминализирует поведение ключевых групп населения, затрудняет сбор репрезентативных данных. При таких условиях люди не хотят, чтобы их считали представителями этих групп населения.

1.2.1. Мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами

Эпидемия ВИЧ-инфекции среди МСМ продолжает распространяться в большинстве стран мира. В крупных городах распространенность ВИЧ среди МСМ в среднем в 13 раз выше, чем среди общего населения (3). Одной из причин такого высокого уровня распространенности ВИЧ среди МСМ может быть тот факт, что при анальном сексе без презерватива ВИЧ передается быстрее, чем при вагинальном половом акте без презерватива. Кроме того, на индивидуальном уровне, к факторам риска передачи ВИЧ среди МСМ относят незащищенный пассивный анальный секс, большое количество партнеров-мужчин и потребление наркотиков инъекционным путем (4, 5, 6).

Эпидемия ВИЧ среди МСМ продолжает распространяться во всем мире.

 

В зависимости от региона, оценочные показатели распространенности ВИЧ среди МСМ варьируются от 3,0 (страны Ближнего Востока и Северной Африки) до 25,4% (страны Карибского бассейна) (4). В Кении – единственной Африканской стране, которая имеет данные о заболеваемости ВИЧ – летний показатель заболеваемости в Момбасе недавно превысил 20% (4). В других странах Африки также зафиксирован высокий уровень распространенности ВИЧ: например, оценочный показатель распространенности ВИЧ среди МСМ в Кот-д’ивуаре составляет 18% (7, 8). В других регионах, где регистрируют или моделируют данные о заболеваемости ВИЧ среди МСМ, отсутствуют какие-либо данные о снижении этого показателя. Фактически, например, Китай и Таиланд информируют о росте заболеваемости.

Во многих странах существуют дискриминационные законы, стигма (в том числе со стороны медицинских работников) и насилие на почве гомофобии, что вызывает большие препятствия в предоставлении услуг МСМ или ограничивает их пользования уже существующими услугами. Кроме того, во многих странах криминализировано однополые отношения (это может касаться однополых контактов только между мужчинами или же однополых контактов как между мужчинами так и между женщинами). По состоянию на декабрь 2011 г. однополые отношения криминализированы в 38 из 53 стран Африки (9). В 83 странах Северной и Южной Америки, Азии, Африки и Ближнего Востока есть законы, запрещающие половые отношения между мужчинами (10). Диапазон правовых санкций и степень применения таких законов являются различными в разных странах (11).

1.2.2. Лица в тюрьмах и других закрытых учреждениях

Более 10 млн мужчин и женщин находятся в тюрьмах и других закрытых учреждениях, а ежегодный круговорот лиц, которые передвигаются между тюрьмой и обществом, составляет около 30 млн (17). В целом, распространенность ВИЧ, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), вирусного гепатита В (ВГВ) и С (ВГС), туберкулеза (ТБ) в тюрьмах выше, чем среди общего населения, в 2-10 раз (18). Высокий уровень распространенности ВИЧ и риска инфицирования ВИЧ наблюдают как среди заключенных, так и среди работников тюрем и их семей во многих эпидемиологических условиях (19).

Кроме рискованного поведения в тюрьмах (незащищенные половые контакты, употребление наркотиков инъекционным путем, нанесении татуировок), факторы, которые касаются инфраструктуры тюрем, организации управления ими и системы уголовного правосудия, также способствуют возникновению повышенного риска инфицирования ВИЧ, ВГВ, ВГС и ТБ в тюрьмах (20). Через условия пребывания в заключении, в частности скученность, сексуальное насилие, потребление наркотиков инъекционным путем и отсутствие доступа к средствам профилактики ВИЧ, таких как презервативы и лубриканты, риск передачи ВИЧ в этих заведениях является очень высоким (18).

В некоторых тюрьмах уровень распространенности ВИЧ среди женщин превышает таковой среди мужчин, и намного превышает таковой по сравнению с женщинами общего населения. Например, в 2005 г. в Молдове показатель распространенности ВИЧ среди заключенных женщин составлял 9,6%, среди заключенных мужчин – 1,5–5% и среди женщин из общего населения – менее чем 0,5% (21). В Канаде в 2002 г. уровень распространенности ВИЧ среди заключенных женщин составил 3,71%, среди заключенных мужчин – 1,96% и среди женщин из общего населения – менее чем 0,5% (22).

Незаконность коммерческого секса, употребления наркотиков инъекционным путем и сексуальных отношений между представителями одного пола приводит к тому, что много представителей уязвимых групп в определенный момент своей жизни оказываются за решеткой. Поскольку пребывание в местах лишения свободы само по себе является фактором риска с точки зрения инфицирования ВИЧ, этот фактор еще больше повышает такой риск для представителей уязвимых групп. Места с принудительной гендерной сегрегацией (а именно – тюрьмы) обусловливают распространение сексуальных отношений между мужчинами, не связанные с гомосексуальной идентичностью.

Доступ к консультированию и тестированию на ВИЧ (Кит), а также к программам профилактики, лечения и ухода в отношении ВИЧ в тюрьмах и других местах лишения свободы часто является ограниченным. Комплексные программы борьбы с ВИЧ в тюрьмах реализуются немногими странами (18). Следует не только внедрять такие услуги в тюрьмах и других местах лишения свободы, но и налаживать их связь с услугами на уровне общин для обеспечения непрерывности предоставления услуг после освобождения этих лиц из заключения.

Комментарий рабочей группы

В 2017 г. впервые на ВИЧ-инфекцию заболела 621 лицо; СПИД диагностирован у 168 человек.

По состоянию на 01.01.2018 г. в учреждениях здравоохранения Государственной уголовно-исполнительной службы Украины (ДКВС) на диспансерном учете находилось 3999 ВИЧ-инфицированных лиц, из них 1007 – больных СПИДОМ.

Умерло от этого заболевания в течение 2017 г. 32 лица.

1.2.3. Люди, употребляющие наркотики инъекционным путем

По статистическим данным, 158 стран мира сообщили о наличии проблемы потребления наркотиков инъекционным путем, а 123 (78%) из них сообщили о ВИЧ среди ЛВНІ (12, 13). Данные о распространенности употребления наркотиков инъекционным путем отсутствуют для более половины этих стран, особенно это касается стран Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. По оценкам Управления ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН), ВОЗ, Объединенной Программы ООН по ВИЧ/Спиду (ЮНЭЙДС) и Всемирного банка, в 2012 г. около 12,7 млн (диапазон: 8,9–22,4 млн) людей во всем мире недавно потребляли наркотики инъекционным путем, из них 1,7 (13,1%) млн (диапазон: 0,9–4,8 млн) – были ВИЧ-инфицированными.

Уровень распространенности ВИЧ среди ЛВНІ является высоким. Например, в Пакистане, по данным эпиднадзора 2011 г., распространенность ВИЧ среди ЛВНІ оценивали на уровне 37,8%, что почти вчетверо выше, чем в 2005 г. (15). В Индонезии распространенность ВИЧ среди ЛВНІ составляет 36,4% (по сравнению с 0,4% среди общего населения в возрасте 15-49 лет); в Украине – по крайней мере 20% (по сравнению с 0,9%), а в Мьянме – 18% (по сравнению с 0,6%) (16). По данным, приведенным 49 странами, риск инфицирования ВИЧ среди ЛВНІ в среднем в 22 раза выше, чем среди общего населения. В 11 из этих стран такой риск по крайней мере в 50 раз превышал средний показатель. По оценочным данным, в Восточной Европе 40% новых случаев инфицирования ВИЧ отмечено среди ЛВНІ и их половых партнеров (3).

Поскольку во многих странах сексуальные услуги, потребление наркотиков и однополые контакты запрещено законом, многие представители различных ключевых групп населения попадают в места лишения свободы в определенный период своей жизни. Учитывая то, что пребывание в таких заведениях само по себе является фактором риска относительно возникновения ВИЧ, это повышает риск инфицирования представителей других ключевых групп населения. В местах принудительного гендерной сегрегации (например, в тюрьмах) однополые контакты между мужчинами случаются независимо от их сексуальной ориентации.

В тюрьмах и других закрытых учреждениях доступ к услугам Кот, программ профилактики, лечения и ухода в связи с ВИЧ обычно недостаточен. Лишь несколько стран внедряют комплексные программы противодействия ВИЧ в местах лишения свободы (18). В тюрьмах и других закрытых учреждениях есть потребность не только в таких услугах, но и в налаживании связей с услугами по ВИЧ на уровне общины для обеспечения непрерывности их предоставления после освобождения этих лиц из заключения.

1.2.4. Работники коммерческого секса

В целом, средний уровень распространенности ВИЧ среди РКС составляет около 12%. Этот уровень, а также соотношение шансов инфицирования ВИЧ значительно варьируют между регионами. В 26 странах со средним и высоким уровнями распространенности ВИЧ среди общего населения ВИЧ-положительными оказались 30,7% РКС (3, 23). Например, по оценочным данным, уровень распространенности ВИЧ среди РКС в Нигерии составил 24,5% (против 3,7% среди общего населения в возрасте 15-49 лет), в Латвии – 22,2% (против 0,7%), а в Руанде – 50,8% (против 2,9%) (3).

РКС подвергаются повышенному риску вследствие таких факторов, как наличие большого числа половых партнеров и иногда несистематическое использование презерватива из-за нежелания или принуждение со стороны клиента. Правовые вопросы, стигма, дискриминация и насилие создают препятствия для доступа РКС к услугам в сфере ВИЧ.

1.2.5. Трансгендеры

Результаты мета-анализа, опубликованные в 2013 г., осветили особую уязвимость трансгендерных женщин к ВИЧ. Данные были получены только для стран, в которых эпидемия ВИЧ преобладает среди мужского населения, включая Соединенные Штаты Америки, шесть стран Азиатско-Тихоокеанского региона, пять стран Латинской Америки и три страны Европы. Суммарный показатель распространенности ВИЧ составлял 19,1%. Среди 7197 трансгендерных женщин, отобранных в 10 странах с низким и средним уровнем доходов, распространенность ВИЧ составила 17,7%. Среди 3869 трансгендерных женщин, отобранных в пяти странах с высоким уровнем доходов, уровень распространенности ВИЧ составил 21,6% (24).

1.2.6. Взаимосвязанные факторы уязвимости и разные виды риска

Многие представители ключевых групп населения придерживаются нескольких видов рискованного поведения (например, потребления инъекционных наркотиков и коммерческий секс или однополые контакты с мужчиной-партнером, который также потребляет наркотики инъекционным путем). Поэтому среди таких лиц обычно наблюдается высокий уровень распространения ВИЧ, чем среди людей с одним фактором риска.

Некоторые подгруппы ключевых групп населения могут подвергаться особенно высокого риска инфицирования ВИЧ (25, 26). Например, в кросс-секционном исследовании 1999 РКС-женщин во Вьетнаме было выявлено, что распространенность ВИЧ была значительно выше среди уличных работниц, чем среди работниц увеселительных заведений (3,8 против 1,8% соответственно, р=0,02) (27). Подгруппы с повышенным риском инфицирования ВИЧ неэффективно охвачены текущими программами эпиднадзора или вмешательствами.

1.2.7. Подростки и молодежь из ключевых групп населения

Подростки и молодежь из ключевых групп населения подвергаются значительно более высокому риску инфицирования ВИЧ, чем старшие представители этих групп. Несмотря на ограниченность исследований, они неизменно свидетельствуют о том, что подростки и молодые люди из ключевых групп населения еще уязвимее, чем старшие возрастные когорты этих групп, к ИППП, ВИЧ и других проблем полового и репродуктивного здоровья (28). Быстрый физическое, эмоциональное и умственное развитие, сложные психосоциальные и социально-экономические факторы, ограниченный доступ к услугам и низкий уровень пользования ими повышают уровень уязвимости и риска заболеваемости ВИЧ среди подростков (29). В частности, правовые и нормативные препятствия, связанные с возрастом предоставлении согласия на тестирование с ВИЧ, часто лишают лиц до 18 лет доступа к целому ряду медицинских услуг, включая Кот, уменьшение вредных последствий инфицирования ВИЧ и другие услуги, которые предоставляются специально для ключевых групп населения (30). Такие препятствия также ограничивают способность подростков реализовать свое право на принятие информированных и независимых решений.

Подростки из ключевых групп населения, могут подвергаться даже большей стигмы, дискриминации и насилия, чем старшие представители этих групп. Опасаясь дискриминации и/или возможных юридических последствий, много подростков из ключевых групп населения неохотно обращаются за диагностические и медицинские услуги. Вследствие этого они остаются вне базовыми медицинскими вмешательствами, что и в дальнейшем консервирует их состояние изоляции (31).

Особые потребности молодых людей из ключевых групп населения часто остаются вне поля зрения как программ для молодежи в целом, так и программ для взрослых представителей ключевых групп населения.

Надежные и репрезентативные эпидемиологические и поведенческие данные относительно подростков и молодежи из ключевых групп населения остаются ограниченными (32). В свою очередь, молодые люди остаются преимущественно невидимыми для рутинного эпиднадзора в сфере ВИЧ, исследований относительно распространенности ВИЧ и рисков инфицирования. Отсутствие данных часто приводит к тому, что их особые потребности в основном остаются вне поля зрения как политик и программ для молодежи в целом, так и программ для взрослых представителей ключевых групп населения (32)4.

1.3. Внимание к ключевым группам населения: разумное инвестирование

Недавняя тенденция более стратегического использования ресурсов в сфере противодействия ВИЧ (33) обращает внимание на выгоду преодоления ВИЧ среди ключевых групп населения. В странах с концентрированной и генерализованной эпидемией увеличение инвестиций в противоэпидемические мероприятия среди ключевых групп населения может способствовать повышению экономической эффективности внедрения мероприятий по борьбе с ВИЧ.

В большинстве стран эти инвестиции до сих пор направлялись на общее население. Но в условиях концентрированной эпидемии большинство инфекций сосредоточено (почти по определению эпидемии) среди ключевых групп, иногда – среди особо уязвимых групп. Даже в условиях генерализованной эпидемии ключевые группы населения составляли значительную долю распространенности ВИЧ, а уровень заболеваемости среди определенных ключевых групп часто продолжал расти, даже когда среди общего населения он стабилизировался или снизился.

От 40 до 50% всех новых случаев инфицирования ВИЧ среди взрослого населения во всем мире приходятся на лиц с ключевых групп населения и их непосредственных партнерів5. В странах Азии и Восточной Европы представители ключевых групп населения обусловливают возникновение более половины всех новых случаев инфицирования ВИЧ – от 53 до 62%. Даже в странах Африки к югу от Сахары, где эпидемия имеет генерализованный характер и в которых был проведен анализ путей передачи ВИЧ, доля новых случаев инфицирования среди ключевых групп населения является весьма существенной, хотя и значительно варьирует: например, по оценкам, в Уганде этот показатель составляет 10%, в Буркина-Фасо – 30%, в Кении – 34%, в Нигерии – 37%, в Гане – 43% и в Бенине – 45%.

От 40 до 50% всех новых случаев инфицирования ВИЧ среди взрослого населения во всем мире приходятся на лиц с ключевых групп населения и их непосредственных партнеров.

1.3.1. Ключ к динамики эпидемии

Еще одна причина экономической эффективности инвестиций в работу с ключевыми группами населения – центральная роль этих групп в динамике развития эпидемии. Представители ключевых групп населения также могут передавать ВИЧ другим группам населения – например, клиентам РКС и половым партнерам ЛВНІ. Таким образом, случаи инфицирования среди ключевых групп могут иметь множественный эффект.

Например, анализ ситуации в шести странах Западной Африки показал, что доля новых случаев инфицирования среди половых партнеров лиц из группы «повышенного риска» колебалась от 20% (Буркина-Фасо, Нигерия) до 30% (Бенин, Кот-д’ивуар и Гана) и достигала аж 49% (Сенегал) (34). Между тем, доля целевых расходов на профилактику ВИЧ-инфекции, направленных на внедрение программ среди РКС, их клиентов, МСМ и ЛВНІ, составляла в Буркина-Фасо 1,7%, в Кот – 0,4% и в Гане – 0,24%, тогда как процент новых случаев инфицирования ВИЧ в этих группах населения оценивался в 30, 28 и 43% соответственно (35).

1.8. Принципы наставления

Логическая модель для разработки настоящего руководства базируется на принципах прав человека, отраженных в ряде международных соглашений (39, 40).

Руководящие принципы:

 соблюдения прав человека;

 доступ к качественной медицинской помощи;

 доступ к правосудию;

 приемлемость услуг;

 медицинская грамотность;

 предоставления интегрированных услуг.

 

• Соблюдение прав человека. Основой для разработки данной установки является защита прав человека представителей каждой из ключевых групп населения. Законодательные и другие государственные органы должны разработать и внедрить антидискриминационные и правозащитные законы, которые должны быть разработаны на основе международных стандартов прав человека ради преодоления стигмы, дискриминации и насилия, которым подвергаются ключевые группы населения, а также ради снижения уровня их уязвимости к ВИЧ (40).

 Доступ к качественной медицинской помощи является одним из основных принципов прав человека. Такой доступ включает право представителей ключевых групп населения на получение надлежащей качественной медицинской помощи без какой-либо дискриминации. Медицинские работники и учреждения должны обслуживать представителей основных групп населения, исходя из принципов медицинской этики и права на здоровье (18). Медицинские услуги должны быть доступными для ключевых групп. Эта установка будет эффективной лишь при условии предоставления приемлемых, качественных и широко внедренных медицинских услуг. Низкое качество услуг и узкий доступ к ним ограничат пользу от данных рекомендаций как для отдельного человека, так и для общественного здоровья в целом.

 Доступ к правосудию является одним из главных приоритетов для лиц с ключевых групп населения, что обусловлено как их частыми контактами с правоохранительными органами, так и тем, что во многих странах их поведение сейчас признают незаконной. Доступ к правосудию включает свободу от необоснованного ареста и задержания, право на справедливый суд, свободу от пыток и жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения, а также право (в том числе в тюрьмах и других закрытых учреждениях) на наивысший достижимый уровень здоровья (41). Защита прав человека, включая право на трудоустройство, жилье и медицинскую помощь, для представителей ключевых групп населения требует сотрудничества между учреждениями здравоохранения и правоохранительными органами, в том числе теми, что управляют тюрьмами и другими закрытыми учреждениями. Содержание в закрытых учреждениях не должно препятствовать гарантированному праву человека на достоинство и здоровье (18).

 Приемлемость услуг – это ключевой аспект эффективности. Оказание услуг, направленных на уменьшение бремени ВИЧ среди представителей ключевых групп населения, необходимо проводить с уважением до этих лиц, а вмешательство должно быть приемлемым, соответствующим и недорогим для получателей, чтобы поощрить их к участию и содержания в системе помощи. Поставщики услуг для представителей ключевых групп населения, часто используют правильные модели предоставления услуг, но они не имеют опыта в сфере ВИЧ. С другой стороны, представители этих групп населения могут не считать специализированные услуги относительно ВИЧ приемлемыми. Необходимо укреплять потенциал предоставления услуг с обеих сторон. Для достижения этой цели эффективными являются консультации с организациями лиц с ключевых групп населения и привлечение представителей этих групп к процессу предоставления услуг по принципу «равный–равному» (42). Механизм регулярного и постоянного обратной связи от получателей к поставщикам услуг поможет обосновать и усилить приемлемость услуг для ключевых групп населения.

 Медицинская грамотность. Представители ключевых групп населения часто плохо информированы по вопросам здоровья и лечения. Это может мешать принятию ими адекватных решений в отношении рискованных в отношении ВИЧ форм поведения и их готовности обращаться за медицинской помощью. Медицинские службы должны регулярно и рутинно предоставлять точную информацию по вопросам охраны здоровья и лечения представителям этих групп населения. В то же время, эти службы должны усиливать способность поставщиков услуг проводить профилактику и лечение ВИЧ среди представителей ключевых групп населения, включая подростков (42).

 Предоставления интегрированных услуг. Представители ключевых групп населения, как правило, имеют несколько сопутствующих заболеваний и находящихся в неблагоприятных социальных условиях. Так, например, среди этих заболеваний являются привычными ВИЧ, вирусные гепатиты, ТБ, другие инфекционные заболевания, а также психические расстройства. Интегрированные услуги предоставляют возможность представителям ключевых групп населения получить ориентированные на пациента лечение и уход относительно многих проблем, которые поражают эти группы. Кроме того, интегрированные услуги облегчают коммуникацию и оказание помощи. Поэтому, если это возможно, предоставление услуг представителям ключевых групп населения должно быть интегрированным. Если это невозможно, следует создать и поддерживать тесные свя