Септический шок: применение ГКС в низких дозах

актуальность

Септический шок составляет сложную клиническую ситуацию, которая характеризуется полиорганной недостаточностью. Основными клиническими признаками септического шока является персистирующая гипотония с артериальным давлением ≥65 мм рт. ст. и ацидоз с уровнем лактата в сыворотке крови ˃2 ммоль / л. В современных взглядах на механизм возникновения септического шока внимание уделяется формированию патофизиологических изменений оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники [1]. В последнее время значительный интерес привлекает концепция синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Согласно концепции ССВО, септический шок носит адаптивный, а не патологический характер, а к числу основных факторов, которые приводят к его возникновению, является дисфункциональна ответ организма на инфекционный агент. Актуальными клиническими установками первоочередное лечение в случае септического шока заключается в применении антимикробных препаратов широкого спектра действия с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и проведения соответствующей инфузионной терапии при одновременном применении вазопрессоров по клиническим показаниям. Однако высокий уровень смертности в результате возникновения септического шока требует наряду с традиционным лечением продолжить поиск эффективных лечебных стратегий. Перспективным направлением видится применение препаратов группы ГКС, в лечебных эффектов которым относят повышение артериального давления и выраженный неспецифический противовоспалительный эффект [2]. Однако, по-прежнему, несмотря на многочисленные исследования, вопросы применения ГКС остается дискуссионным вследствие серьезных побочных эффектов, в частности массивных желудочно-кишечных кровотечений, резкого повышения уровня гликемии и клинически значимого нарушения электролитного баланса крови. Это привело проведения метаанализа результатов двух рандомизовних исследований, выполненного японскими исследователями во главе с Рио Ямамото (R. Yamamoto), Медицинская школа Токийского университета, Япония. Основная цель исследования — подтверждение лечебных свойств и безопасности от рутинного применения стероидов в низких дозах у пациентов с ССВО и клинической картиной септического шока [3]. Результаты метаанализа опубликованы на сайте библиотеки Кокрейн (Cochrane).

результаты метаанализа

К рандомизированного исследования было привлечено 2050 пациентов с септическим шоком старше 18 лет, получавших лечение постоянными дозами гидрокортизона отдельно или в комбинации с флукортизоном течение 7 суток. Эффективность клинического ответа на применение ГКС сравнивали между такими группами:

• гидрокортизона в сочетании с флукортизоном (комбинированная)
• отдельно гидрокортизона;
• контрольной группой или плацебо.

По первичной конечной точки было отмечено уровень 28-дневной летальности вследствие септического шока. Вторичными конечными точками были указаны частота смерти в отделении интенсивной терапии, летальность за период ˃90 дней, клинический ответ на лечение септического шока, которая определялась как отказ от применения вазопрессоров за период ≤28 дней. Дополнительно исследовали безопасность применения ГКС путем определения частоты гипергликемии, нарушения электролитного баланса и частоты гастродуоденальных кровотечений, которые требовали проведения гемотрансфузии.

В результате метаанализа получены следующие результаты:

1. В группе комбинированного применения ГКС обнаружено низкий уровень летальности (отношение рисков (RR) 0,9, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,83-0,98, р = 0,79) и удовлетворительная клинический ответ по септического шока на 28- й день (RR 1,06, 95% ДИ 1,01-1,12) по сравнению с контрольной группой.
2. Отличие без применения вазопрессоров составляла 2 дня и оказалась меньше в группе комбинированного применения по сравнению с контрольной ГКС (95% ДИ 0,8-3,2).
3. Не выявлено разногласия между частотой возникновения серьезных побочных эффектов от применения ГКС в обоих интервенционных группах. Частота возникновения гипергликемии была выше в обоих интервенционных группах по сравнению с контрольной (RR 1,54, 95% ДИ 1,05-2,26).
4. Частота смерти пациентов с септическим шоком в отделении интенсивной терапии и летальность через 90 дней были ниже в группе гидрокортизона и в комбинированной группе по сравнению с контрольной (соответственно RR 0,88, 85% ДИ 0,8-0,98 и RR 0,89, 95% ДИ 0,81-0,97).

выводы

Таким образом, в отличие от теоретических предположений неблагоприятных клинических эффектов от применения стероидов, препараты этой группы обусловили значимое снижение летальности при септическом шоке, поэтому отказ от их применения может иметь неблагоприятные социальные последствия. Однако, по мнению исследователей, полученные результаты требуют взвешенного подхода к их назначению с учетом соотношения польза-риск для пациента.

Список использованной литературы

1. Hicks CW, Sweeney DA, Danner RL et al. (2012) Efficacy of selective mineralocorticoid and glucocorticoid agonists in canine septic shock. Crit. Care Med., 40 (1): 10.1097 / CCM.0b013e31822efa14 (https // doi: 10.1097 / CCM.0b013e31822efa14).
2. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. (2002) Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA, 288 (7): 862-871 (https // doi: 10.1001 / jama.288.7.862).
3. Yamamoto R., Nahara I., Toyosaki M. et al. (2020) Hydrocortisone with fludrocortisone for septic shock: a systematic review and meta-analysis. Acute Med., 7: e563 (https://doi.org/10.1002/ams2.563).

По материалам: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ams2.563

Ю.В. Жарикова,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»