Сепсис: прогностические шкалы. Какую выбрать?

Сепсис определяется как жизненно опасное заболевание, характеризующееся развитием тяжелой дисфункции органов вследствие несоответствия ответы больного инфекцию [1, 2]. Несмотря на имеющиеся современные протоколы лечения, смертность, вызванная развитием сепсиса, остается все еще высокой и обычно обусловлена ​​запоздалым назначением адекватного лечения [3]. Именно поэтому современные клинические концепции лечения сосредоточены на разработке критериев для быстрого установления диагноза «сепсис» [4, 5]. В течение 24 лет сепсис определяли как подозрение или установленной инфекцию вместе с имеющихся двух или более критериев, определяющих как системную воспалительную ответ (SIRS) [6]. Однако последнее десятилетие ознаменовалось глубоким пониманием патоморфологии развития сепсиса и вызванных им изменений. Это дало повод в 2016 на Третьей согласительном международной конференции по изучению сепсиса и септического шока (Сепсис-3) внести существенные изменения в подход к определению диагностических критериев сепсиса [2]. Одним из таких критериев стал тест на определение вероятности отказа органа (органов) при септических состояниях по шкале SOFA (Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) для определения сепсиса [7].

Однако применение шкалы SOFA более привычное в отделениях интенсивной терапии и реанимации, поскольку для анализа требует значительного количества показателей. Для оперативной работы и ускорения идентификации пациентов с подозрением на инфекцию вне реанимации предложено использовать упрощенную шкалу SOFA — qSOFA, которая, по утверждению Кристофера Сеймур [8]Является такой же надежной. Шкала qSOFA проста в применении и предусматривает анализ минимального количества показателей: частота дыхания ≥22 / мин, состояние сознания (шкала Коми Глазго [GCS] <15) и систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. Установлено, что qSOFA ≥2 баллов является плохим прогностическим показателем и может означать повышение смертности от всех причин у пациентов, которые не находятся в отделении интенсивной терапии [8]. Поэтому шкалу qSOFA рекомендуется использовать для взрослых, находящихся в лечебных отделениях общего профиля или в палатах интенсивного ухода, или за пределами лечебного учреждения с целью быстрой идентификации септических состояний [2]. Простота определения по шкале qSOFA предусматривает необходимость лечения этих больных в специализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии. Это создает определенные клинические проблемы: увеличение нагрузки на отделение реанимации, поскольку требует доставку такого больного в специализированное учреждение; должна быть доведена четкое соответствие тяжести состояния больного, определенной по шкале qSOFA / SOF как аргумент целесообразности транспортировки больного в отделение интенсивной терапии.

Именно на эти вопросы попытались ответить авторы проведенного исследования, цель которого — изучить соответствие шкалы SOFA и qSOFA для прогнозирования развития сепсиса и риска смерти у пациентов, которые лечатся в неспециализированных заведениях. Результаты исследования опубликованы в «World Journal of Emergency Surgery» [1] (Международный журнал неотложной хирургии) в 2020

Материал и методы исследования

1. Ретроспективный анализ данных включал 13 780 хирургических пациентов, проходивших лечение в палатах интенсивного наблюдения хирургического отделения или в отделениях интенсивной терапии ICU в 2012-2018 гг. Анализ предусматривал оценку состояния больного по шкале SOFA, qSOFA и SIRS (критерии оценки системного воспалительного ответа) . Кроме общих показателей, анализировали также тяжесть состояния по шкале APACHE II, а также тип проведенной операции. Эпизоды подозрения инфекции определяли как первые 72 ч после начала лечения антибиотиками широкого спектра действия карбапенемы, гликопептиды, хинолоны, пиперациллин / сульбактам, цефтазидим, цефепим, линезолид, тигециклин, даптомицином и фосфомицин. Критерии SIRS и балл qSOFA имели положительную оценку, если по крайней мере два критерия выполнены в течение минимум 30 мин. Показатель SOFA сравнивали со значением предыдущего дня. Повышение минимум на 2 балла показателя оценивается как положительное. Кроме этого, анализировали данные о необходимости и продолжительности искусственной вентиляции легких, инфузии симпатомиметиков, продолжительность пребывания в больнице и больничную смертность. Больных по результатам лечения разделили на три подгруппы в соответствии с места лечения (только интенсивная палата (IMCU), только отделение интенсивной терапии (ICU) или в обоих отделениях (IMCU / ICU). Для расчета обоснованности критериев SIRS, оценки qSOFA и SOFA использовали шкалу Rockall (ROC) с оценкой площади под кривой AUCROC и соответствие подозрения на инфекцию и прогнозирования смертности. Кроме того, рассчитывали чувствительность и специфичность обоих показателей. Показатель AUCROC 0,51-0,69 считали плохим, 0,7-0,79 — адекватным, 0,8-0,89 — достаточным и ≥0,9 — отличным. AUCROC отвечал 95% доверительного интервала.

результаты исследования

Подозреваемая инфекция обнаружена в 1306 (18,3%) IMCU, 1365 (35,5%) ICU и 1734 (62,0%) IMCU / ICU. В общем умерли 458 (3,3%) пациентов (IMCU 45 (0,6%); ICU 250 (6,5%); IMCU / ICU 163 (5,8%). Что касается прогнозирования смертности, то шкала qSOFA оказалась достаточно эффективной среди когорты IMCU (AUCROC SIRS 0,72 (0,71-0,72) SOFA 0,52 (0,51-0,53) qSOFA 0,82 (0,79-0,84). А шкала SOFA была достаточно эффективной для прогнозирования ситуации у пациентов среди когорты IMCU / ICU (AUCROC SIRS 0,54 (0,53-0,54) SOFA 0,73 (0,70-0,77) qSOFA 0,59 (0 , 58-0,59).

Таким образом, исследователи отмечают, что ни одна из применяемых шкал не проявилась достаточно информативной для прогнозирования подозрения развития инфекции у пациентов хирургического отделения, отделения интенсивной терапии или IMCU.

Однако шкала qSOFA достаточно информативна для прогнозирования смертности у пациентов IMCU, тогда как шкала SOFA целесообразнее для больных, находящихся в критическом состоянии. Остается неясным, следует применять шкалу qSOFA или SOFA у пациентов хирургического профиля IMCU в зависимости от степени тяжести.

Список использованной литературы

1. Koch C., Edinger F., Fischer T. et al. (2020) Comparison of qSOFA score, SOFA score, and SIRS criteria for the prediction of infection and mortality among surgical intermediate and intensive care patients. World J. Emerg. Surg., 15: 63 (https://doi.org/10.1186/s13017-020-00343-y).
2. Singer M., Deutschman CS, Seymour CW et al. (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315: 801-810 (https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287).
3. Pruinelli L., Westra BL, Yadav P. et al. (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315: 801-810 (https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287).
4. Sprung CL, Sakr Y., Vincent JL et al. (2006) An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) study. Intens. Care Med., 32: 421-427 (https://doi.org/10.1007/s00134-005-0039-8).
5. Dulhunty JM, Lipman J., Finfer S. (2008) Does severe non-infectious SIRS differ from severe sepsis? Intens. Care Med., 34: 1654-1661 (https://doi.org/10.1007/s00134-008-1160-2).
6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. (2003) 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 31: 1250-1256 (https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B).
7. Vincent JL, Moreno R., Takala J. et al. (1996) The SOFA (Sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction / failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European society of intensive care medicine. Intens. Care Med., 22: 707-710 (https://doi.org/10.1007/BF01709751).
8. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al. (2016) Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315: 762-774 (https://doi.org/10.1001/jama.2016.0288).

А.И. Осадчий,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»