Резистентная артериальная гипертензия: хирургические возможности лечения

актуальность

Повышенное внимание к артериальной гипертензии (АГ) базируется на масштабных клинических исследованиях, результаты которых свидетельствуют о крайне неблагоприятное воздействие повышенного артериального давления (АД) на риск сердечно-сосудистых событий и связанного с ними уровня летальности. Основным патогенетическим звеном нарушения считают активацию ренин-ангиотензин-, опосредованную симпатической нервной системой. Углубляясь в толщу стенок почечных артерий, почечной ножкой отростки писляганглионарних нейронов входят в коркового слоя и навколоклубочкового аппарата почек. Увеличение выработки норэпинефрина симпатическими волокнами, возникающее под влиянием импульсов симпатической нервной системы, вызывает вазоконстрикторный эффект, который приводит к снижению почечного кровотока и уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Вследствие компенсаторного механизма продолжалось повышается АД и происходит патологическое ремоделирования сердечно-сосудистой системы (DiBona GF, Kopp UC, 1997). Достижения целевых показателей АД путем фармакологической коррекции остается приоритетным направлением лечения пациентов с АГ, однако у 30% больных стойкое повышение АД на фоне применения не менее трех препаратов различных классов приводит к возникновению резистентной артериальной гипертензии (РАГ). Неэффективность фармакологической коррекции РАГ вызвала поиск дополнительных методов, среди которых представляет интерес ученых почечная денервация (НДН), которая выполняется путем выполнения эндоваскулярной радиочастотной катетерной почечной абляции. Предварительное масштабное рандомизированное исследование SYMPLICITY (Bhatt DL et al., 2014) показало эффективность хирургического лечения пациентов с РАГ. Однако, учитывая способность к возрождению симпатических нервов после их повреждения, основной проблемой процедуры НДН остается вопрос о продолжительности ее эффектов. Указанное привело исследование, проведенное группой исследователей во главе с Феликсом Макфаундом (Mahfoud F. et al., 2020), результаты которого опубликованы в издании «European Heart Journal» (Европейский журнал сердечной патологии).

Объекты и методы исследования

К одноцентровое рандомизированного исследования было привлечено 2237 пациентов с РАГ и / или клиническими синдромами вследствие стойкого нарушения симпатической иннервации. Мониторинг АД проводили согласно действующим клиническими установками, в том числе путем суточного мониторинга. РАГ определяли по показателям систолического артериального давления (САД), которые составляли ≥140 мм рт. ст. при измерении на амбулаторном приеме и ≥135 мм рт. ст. — при суточном измерении. Все пациенты были стратифицированы на подгруппы с хронической болезнью почек (21% пациентов), сахарным диабетом (38% пациентов) и сердечно-сосудистой коморбидность (50% пациентов). Всем пациентам выполнена катетерная радиочастотная абляция через эндоваскулярный доступ. По первичные конечные точки исследования были определены эффекты и безопасность НДН через 3 года после выполнения процедуры.

результаты

1. У всех участников исследования установлено устойчивое снижение амбулаторных показателей САД на 16,5 ± 28,6 мм рт. ст. в течение трех лет (р˂0,001). При этом максимальные значения САД составляли от 166 ± 25 до 154 ± 18 мм рт. ст. Суточный мониторинг САТ свидетельствовал о снижении показателей на 8 ± 20 мм рт. ст. (Р˂0,001).
2. В 21% пациентов с хронической болезнью почек и СКФ ˂60 мл / мин наблюдалось снижение фильтрационной функции на 3,7 мл / мин на 1,73 м² за три года наблюдения. У пациентов без коморбидности почечного генеза СКФ снизилась на 7,1 мл / мин на 1,73 м². В то же время наблюдалось снижение допплеровского индекса резистентности почек, потенциально свидетельствует об улучшении почечного кровотока.
3. Терминальная стадия хронической болезни почек возникла в 1,6% пациентов, а ухудшение функциональной способности почек — в 1,5% пациентов. В 0,1% пациентов через год после вмешательства диагностирован стеноз почечной артерии, успешно пролеченных методом стентирования и фармакологической поддержки.
4. Смертность через 3 года достигла 4%, из которых 2% смертей произошли в результате сердечно-сосудистых причин, в 3,2% пациентов возник Несмертельный инсульт и 2,6% пациентов были госпитализированы в результате гипертонического криза.

выводы

Таким образом, исследователи пришли к выводу о длительной эффективности и безопасности метода НДН в лечении пациентов с РАГ.

• Bhatt DL, Kandzari DE, O`Neill WW et al. (2014) A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N. Engl. J. Med., 370: 1393-1401. DOI: 10.1056 / NEJMoa1402670.
• DiBona GF, Kopp UC (1997) Neural control of renal function. Physiol Rev., 77 (1): 75-197. Doi: 10ю1152 / physrev.1997.77.1.75.
• Mahfoud F., Bohm M., Schmieder R. et al. (2019) Effects of renal denervation on kidney function and long-term outcomes: 3 year follow-up from the Global SYMPLICITY Registry. Eur. Heart J., 40 (Iss. 42): 3474-3482 (Https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz118).

По материалам https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/42/3474/5418594

Жарикова Юлия