Респираторная поддержка: пациенты без респираторного дистресс-синдрома

актуальность

Инвазивная респираторная поддержка является частью лечебной стратегии в отделениях интенсивной терапии и предполагает выбор такого режима управления кислородно-воздушной смесью в респираторном контуре, который предотвращает возникновение симптомов респираторно-гемодинамических нарушений у пациента. Успешность рациональной респираторной поддержки зависит от наблюдения за клиническим характеристикам пациента, патофизиологии клинического состояния, понимание технических деталей реализации респираторного режима и алгоритма искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Сейчас происходит принципиальное изменение взглядов на методы респираторной поддержки, несмотря на приобретенный клинический опыт и предложены многочисленные алгоритмы респираторной поддержки [1]. При выборе режима ИВЛ особое внимание уделяется предотвращению повреждения легких пациента, которое во многом зависит от рационального выбора параметров ИВЛ, особенно показателей положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Отметим, что практика проведения респираторной поддержки с 1998 г.. Несколько изменилась, в частности отмечается прирост показателя ПТКВ на 2 см вод. ст. — с 5 до 7 см вод. ст. Результаты предварительного исследования свидетельствуют о повышении выживаемости пациентов с легкой и умеренной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), которым применяли метод ИВЛ с постоянным давлением в конце выдоха ˃5 см вод. ст. [2]. Однако вопрос о беспрекословно положительного эффекта от высокого ПДКВ у пациентов с другими клиническими характеристиками остается дискуссионным. Группа исследователей во главе с Маркусом Шульцем (M. Schult) из отделения интенсивной терапии Медицинского центра Университета г.. Амстердама, Нидерланды, исследовала преимущество респираторной механической поддержки с более щадящих параметрами положительного давления в конце выдоха против высоких параметров ИВЛ [3]. Результаты опубликованы в «Journal American Medical Association, JAMA» (Журнал Американской медицинской ассоциации).

методы исследования

Путем определения самой низкой неэффективности (неинтерферентности) в пределах -10% оценивали предпочтение респираторной поддержки с максимально допустимым ПТКВ и нормальным ПТКВ = 5 см вод. ст.

результаты исследования

К исследованию было привлечено 980 пациентов, средний возраст которых составлял 66 лет, преимущественно (64%) — мужского пола, находящихся в отделениях интенсивной терапии на длительной механической респираторной поддержке при респираторной патологии, за исключением ОРДС. Клиническое состояние пациентов не предусматривал экстубации в течение следующих 24 ч после окончания рандомизации. Распределение пациентов по двум группам состоялся по параметрам респираторной терапии, среди которых ведущая роль принадлежала показателям ПТКВ. К пациентам 1-й группы применена респираторную стратегию с более низкими показателями ПТКВ ≤ 5 см вод. ст. Во 2-й группе с высокими показателями ПТКВ составило ≥5 см вод. ст. Первичной конечной точкой выбрано количество дней без механической респираторной поддержки до 28-го дня исследования. Вторичными конечными точками указано:

• продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и последовательная количество дней в отделении общего профиля;
• выживаемость на 28-й и 90-й день;
• возникновения ОРДС, пневмонии, пневмоторакса, клинически значимой гипоксемии;
• длительность применения вазопрессоров и седативных препаратов.

результаты исследования

1. В 1-й группе среднее количество дней от отмены использования респиратора составляла 18 дней. В группе с высоким НТКВ переход к самостоятельному дыханию ускоренный на 1 день (17 дней) (р = 0,007).
2. Клинически значимое гипоксемию отмечали в 20,6% пациентов 1-й группы против 17,6% пациентов 2-й группы (отношение риска (OR) 1,17, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,9-1,51, р = 0,99).
3. Острые расстройства дыхания возникли в 19,7% пациентов 1-й группы против 14,6% пациентов 2-й группы (OR 1,35, 95% ДИ 1,02-1,79, p = 0,54).
4. Выживаемость на 28-й день в группе с низким НТКВ составила 38,4% против 42% в группе с высоким НТКВ (OR 0,89, 95% ДИ 0,73-1,09, p = 0,99).
5. Значительных различий между двумя группами в других конечных точках исследования не выявлено.

выводы

Таким образом, исследователи пришли к выводу, что респираторная стратегия с высоким НТКВ не предоставила преимуществ и не способствовала повышению выживаемости у пациентов, находящихся на инвазивной респираторной поддержке без ОРДС.

1. Serpa Neto A., Filho RR, Cherpanath T. et al. (2016) PROVE Network Investigators. Associations between positive end-expiratory pressure and outcome of patients without ARDS at onset of ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann. Intensive Care, 6 (1): 109. doi: 10.1186 / s13613-016-0208-7.
2. Slutsky AS, Ranieri VM (2014) Ventilator-induced lung injury. N. Engl. J. Med., 370 (10): 980-980. doi: 10.1056 / NEJMc1400293.
3. Algera AG, Pisani L., Neto AS et al. (2020) Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS. JAMA, 324 (24): 2509-2520. doi: 10.1001 / jama.2020.23517
   (Https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2774078).

Ю.В. Жарикова

Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»