Применение антикоагулянтов в рекомендованных дозах и смертность пациентов

актуальность

На сегодня прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) относятся к распространенных препаратов, применяемых в клинической практике врачи различных специальностей, назначая их с целью профилактики инсульта и фибрилляции предсердий (ФП). Предыдущие исследования показывали, что ПОАК имеют такую ​​же эффективность, как и антагонисты витамина К, по профилактике инсульта и ФП с более низким риском кровотечения. Статистические данные свидетельствуют, что назначение ПОАК растет во всем мире, однако пока не существует международных рекомендаций по применению ПОАК, поэтому в разных странах врачи придерживаются государственных установок / гайдлайны и протоколов медицинской помощи, что приводит в некоторых случаях к недодозування ПОАК пациентам.

Проведено исследование с целью оценки рекомендованных доз ПОАК, современных рекомендаций применения ПОАК и их влияния на частоту неблагоприятных событий во время 2-летнего наблюдения и определения предикторов применения ПОАК в рекомендованных дозах у пациентов с ФП.

Дизайн исследования

Проведен анализ реестра GARFIELD-AF, к которому были включены взрослые пациенты (в возрасте ≥18 лет) с впервые диагностированной ФП, получавших терапию ПОАК. Период наблюдения пациентов составлял 2 года. Всего в исследование было включено 52 080 пациентов из 35 стран. В окончательную когорту были включены 10 426 пациентов, из которых 4491 (43,1%) получали ривароксабан, 3290 (31,6%) — апиксабан, 2359 (22,6%) — дабигатран и 286 (2,7% ) — ендоксабан.

результаты

Большинство пациентов (n = 7603, 72,9%) получали препараты в рекомендуемой дозе, 2423 (23,2%) получали ниже рекомендованной дозы препаратов и 400 (3,8%) — высшее рекомендованной дозы. Соответственно применение рекомендуемой дозы составило 70,1-81,9% для ривароксабана, дабигатрана и апиксабан, тогда как для едоксабану — только 40%. Частота использования низкой рекомендованной дозы варьировала (15,8-28,7%) у пациентов группы ривароксабана, дабигатрана и апиксабан, для ендоксабану этот показатель был выше и составлял 55,9%. Частота назначения низкой рекомендованной дозы для дабигатрана составила 1,3%, для ривораксабану — 6,5%.

Рекомендован дозирования (ниже / выше доза от рекомендуемой) было ассоциировано с более высоким риском смертности от всех причин (коэффициент риска (КР) 1,24 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,48), для низкой дозы КР 1 25 (95% ДИ 1,04-1,50) и для высшей дозы КР 1,19 (95% ДИ 0,83-1,71). Риск кровотечений был ниже на 50% при использовании низкой дозы. Кроме того, не выявлено связи между применением рекомендованных доз и риском смерти от инсульта.

К факторам, ассоциированных с использованием низкой дозы, принадлежат женский пол, неевропеоидна раса, острый коронарный синдром, сосудистые заболевания, инсульт в анамнезе, сахарный диабет и сопутствующая антиагрегантное терапия.

выводы

Результаты исследования показали, что применение рекомендованных доз ассоциировано с повышенным риском смерти от всех причин (в основном — сердечно-сосудистой смерти) по сравнению с пациентами, получавшими рекомендуемые дозы.

Основным выводом данного исследования является то, что в большинстве стран, в соответствии с государственными установок / гайдлайны и протоколов, дозы препаратов назначаются должным образом для большинства пациентов.

Напоминаем, что недавно Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) обновило рекомендации по менеджменту пациентов с ишемической болезнью сердца.

• Camm AJ, Cools F., Virdone S. et al. (2020) Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Nonrecommended Doses of Direct Oral Anticoagulants. J. Am. Coll. Cardiol., 76 (Iss. 12). DOI: 10.1016 / j.jacc.2020.07.045.
• Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E. et al. (2014) Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet, 383: 955-962.
• Group. J.J.W. (2010) Guidelines for pharmacotherapy of atrial fibrillation (JCS 2008): digest version. Circ. J., 74: 2479-2500.
• Steffel J., Verhamme P., Potpara TS et al. (2018) The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J., 39: 1330-1393.

Анна Хиць