Острый вирусный и аллергический ринит: современное состояние проблемы

УДК

10 февраля 2021 состоялась профессиональная школа, в которой спикеры обсуждали проблему аллергического ринита (АР) и острого вирусного риносинусита (ГВРС), в частности, могут ли эти заболевания взаемовиключаты друг друга как нозологические единицы или же они могут сосуществовать и быть коморбидной патологией. Сергей Кривопустов в своем докладе осветил тему менеджмента пациентов с ГВРС. Как известно, при большинстве острых респираторных вирусных инфекциях у патологический процесс вовлекается слизистая оболочка носовой полости и околоносовых пазух, что приводит к развитию ГВРС. Учитывая то, что с ГВРС в практической деятельности сталкиваются врачи различных специальностей, в частности педиатры, врачи общей практики и отоларингологи, решения четкого алгоритма действий и назначения соответствующей патогенетической терапии является важной проблемой здравоохранения. Значительный вклад в решение этой проблемы внес Европейский согласительный документ по лечению риносинусита и полипоза носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS), который выдержал уже несколько редакций. Последний согласительный документ вышел в феврале 2020, основная его цель — предоставление обновленных четких рекомендаций по менеджменту острого и хронического синусита [1].

Согласно последней редакции EPOS, диагноз «острый риносинусит» (ГРС) у взрослых определяется как воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся внезапным появлением ≥2 симптомов заболевания, один из которых — заложенность носа / затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (ринорея или постназального затекание) ± боль / давление в области лица ± снижение / потеря обоняния и любая из следующих эндоскопических признаков:

• носовые полипы и / или
• слизисто-гнойные выделения, прежде всего из среднего носового хода и / или
• отек / обструкция, преимущественно в среднем носовом ходе и / или
• КТ-изменения слизистой оболочки в остиомеатального комплексе и / или пазухах.

У детей ГРС определяется преимущественно с помощью аналогичных критериев, но клинически значимым симптомом является кашель (в дневное или ночное время), в отличие от снижения / потери обоняния у взрослых. Кашель является основным симптомом ГРС в педиатрических пациентов, поскольку обычно дети не имеют возможности известить о аносмию. Соответственно, клинически у детей доминируют симптомы кашля.

ГРС у детей определяется как внезапное появление ≥2 симптомов, которые хранятся <12 недель:

• заложенность носа или
• выделения из носа или
• кашель (в дневное или ночное время).

В 2020 мировая пандемия COVID-19 также внесла свои коррективы в клиническую картину ГРС. Имеющиеся данные свидетельствуют, что педиатрические пациенты редко болеют COVID-19, что связано с наличием в них меньшего количества рецепторов АПФ (АПФ), который является входными воротами SARS-CoV-2. Кроме того, у детей отмечают высокий уровень интерлейкина 17А, интерферона-γ, мелатонина, а также некоторые особенности микробиоты, что влияет на чувствительность и ход COVID-19. Так, данные литературы свидетельствуют, что дети более подвержены инфицированию другими эндемичными типами коронавируса, которые вызывают обычную простуду. Кроме того, между различными типами коронавируса имеется так называемая перекрестная реактивность, что также является фактором, связанным с меньшей чувствительностью детей к SARS-CoV-2. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики ГРС с другими заболеваниями важно учитывать клинические критерии заболевания, приведенные в табл. 1 [2].

Таблица 1. Клинические критерии диагностики ГРС

Согласно современным критериям диагностики, определяют ГВРС, пислявирусний острый риносинусит (ПВРС) и бактериальный риносинусит (БРС). ГВРС диагностируют при наличии ≥1 из типичных симптомов: заложенность носа / затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (ринорея или постназального затекания) и ± боль / давление в области лица ± снижение / потеря обоняния сроком до 10 дней от начала заболевания, при отсутствии ухудшение симптомов после 5-го дня от начала заболевания. Пислявирусним считается процесс, когда имеется ухудшение симптомов после 5-го дня, или устойчивость этих симптомов после 10-го дня от появления этих симптомов заболевания. Таким образом, если у пациента имеются симптомы <5 суток, устанавливают диагноз ГРВС, который также в EPOS 2020 определяется как «common cold», или обычная простуда [3]. Заметим, что в самом названии диагноза определяется также и этиология заболевания, так ГВРС имеет вирусную этиологию, что свидетельствует о том, что при менеджменте пациентов с ГВРС назначения антибактериальных препаратов нецелесообразно. В случае, если симптомы ГВРС персистирует более 10 суток или если с 5-го дня имеется ухудшение симптомов, заболевание носит название ПВРС (рис. 1).

Рисунок 1. Продолжительность симптомов при ГВРС

В новой редакции EPOS предложен новый интегрированный подход к менеджменту пациентов с ГРС, поэтому некоторые клинические критерии распределены отдельно для первичной и вторичной звена медицинской помощи, а также для провизоров, что связано с частыми обращениями пациентов (рис. 2). Отличие рекомендованных подходов менеджмента пациентов с ГРС заключается в том, что провизоры могут только заподозрить диагноз, тогда как специалисты первичного звена — установить клинический диагноз без эндоскопического исследования, лишь на основании клинико-анамнестических данных.

Рисунок 2. Интегрированный менеджменте пациентов с ГРС

Далее С. Кривопустов подробно рассказал о современных рекомендации по ведению и лечению пациентов с ГВРС (табл. 2).

Таблица 2. Современные рекомендации по подходов ведения и лечения пациентов с ГВРС

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

При менеджменте пациентов с подозрением на ГВРС необходимо учитывать, что диагностика заболевания, основана на клинической симптоматике, без ЛОР или радиологического обследования, может дать наддиагностику вследствие перекрытия симптоматики аллергического и неаллергического ринита, поэтому при опросе пациента необходимо обязательно включить вопрос о наличии аллергических симптомов, в частности чихание, ринорея и конъюнктивита. Мария Кривопустова, Детский врач-аллерголог, член Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology — ЕААCИ), рассказала о современных возможностях дифференциальной диагностики АР с ГВРС. Спикер отметила, что аллергия, в том числе и АР, является междисциплинарной проблемой, поэтому вопрос дифференциальной диагностики — крайне важны для клиницистов разных специальностей. Согласно рекомендациям, указанным в EPOS 2020, важным при менеджменте пациентов есть исключения наличии аллергии у пациентов, в том числе таких симптомов аллергии, как чихание, водянистая ринорея, носовой зуд и зуд глаз.

Критерии установления диагноза АР — наличие ≥2 из следующих симптомов:

• водянистая ринорея;
• пароксизмальное чихание;
• назальная обструкция;
• зуд в носу,
• ± конъюнктивит.

Список использованной литературы:

• 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C. et al. (2020) European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology, 58 (Suppl. S29): 1-464. doi: 10.4193 / Rhin20.600.
• 2. МЗ Украины (2016) Приказ МЗ Украины от 11 февраля 2016 №85 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха».
• 3. Jaume F., Valls-Mateus M., Mullol J. (2020) Common Cold and Acute Rhinosinusitis: Up-to-Date Management in 2020. Curr. Aller. Asthma Rep., 20 (7): 28. DOI: 10.1007 / s11882-020-00917-5.