Неврологические чтения, посвященные памяти Д.И. Панченко

Татьяна ЧередниченкоКандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и рефлексотерапии Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, посвятила доклад актуальной клинической проблеме боли в спине. Докладчик отметила по росту частоты жалоб на радикулярный боль в спине во время пандемии. До 20% пациентов отмечают длительные остаточные симптомы, одним из которых является вирус-индуцированное воспаление позвоночника. Фармакологическое лечение полирадикулопатия заключается в применении комбинированных препаратов с содержанием противовоспалительное, противоотечное и обезболивающих компонентов.

Наталья СвиридоваДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, профессор, посвятила доклад особенностям лечения пациентов с инсультом во время пандемии. За прошлый год эпидемиологических ограничений указано рост частоты инсульта, осложненного сердечно-сосудистой коморбидность. Осложненное течение приводит к ухудшению прогноза выживаемости и повышает риск инвалидизации у пациентов с геморрагическим и ишемическим инсультом соответственно на 15 и 45%. Еще одной особенностью текущей ситуации стал рост частоты инсультов среди пациентов в возрасте 40-50 лет. Золотым стандартом лечения пациентов с инсультом остается тромболитическая терапия в комбинации с нейропротекторными, антиоксидантным и симптоматической терапией. Динамику клинического состояния и прогноз пациента определяют по таким факторам риска.

• Стабилизация показателей артериального давления.
• Наличие сердечной коморбидности.
• Уровень липидемии.
• Уровень гомоцистеинемии.
• Инсульт и преходящие ишемические атаки в анамнезе.
• Сахарный диабет.

Для оценки риска инвалидизации пациента и опосредованного определения эффективности лечебной стратегии рекомендовано применение оценочных шкал Ранкина и Бартела (Rankin, Bartel). Модифицированная шкала Ранкина определяет умеренный окончательный степень инвалидности пациента, а шкала Бартела определяет умеренную и тяжелую инвалидизацию и скорость восстановления утраченной функции.

Следующий доклад Н. Свиридовой посвящена вопросу ведения пациентов с нейропатиями периферической нервной системы. С вступлением клинического опыта установлено, что клинические проявления COVID-19-индуцированной полинейропатии зависят от уровня поражения нервов. Особые сложности для диагностики и лечения составляют множественные полинейропатии с одновременным или последовательным поражением нескольких корешков и сплетений. Учитывая распространенность аносмии и авгезии при COVID-19, актуальную проблему для семейного врача составляет дифференциальная диагностика полинейропатии черепно-мозговых нервов, особенно обонятельного, зрительного и лицевого нерва. Учитывая, что аносмия является общей жалобой для многих нарушений, решающим может стать сбор анамнеза с выявлением черепно-мозговой травмы, хронического ринита, возрастной атрофии слизистой носа, неопластических процессов, токсических поражений, нарушение мозгового кровообращения, болезни Паркинсона и деменции. Во время диагностики неврита зрительного нерва рекомендуется исключить рассеянный склероз, постинфекционным энцефаломиелит, токсические поражения. Дифференциальная диагностика глазодвигательного неврита проводится с инсультом и энцефалитом среднего мозга, аневризмой субарахноидального пространства и неопластических процессов кавернозного синуса. Следует заметить, что основными факторами риска возникновения нейропатии тройничного нерва является опоясывающий герпес, аневризма или артериовенозная мальформация, рассеянный склероз, опухоль ствола головного мозга, заболевания челюстно-лицевой области черепа. Факторами риска возникновения неврита лицевого нерва является артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность, нейроинфекция, поражения околоушных желез, лейкемическая инфильтрация, саркоидоз, рассеянный склероз. Основные этапы дифференциальной диагностики аксонопатий и демиелинизирующих полиневропатий приведены в таблицы.

Таблица. Дифференциальная диагностика аксонопатий и демиелинизирующих полиневропатий

Приобретенный клинический опыт лечения пациентов с признаками полинейропатии свидетельствует об эффективности применения комбинированных препаратов с содержанием уридина монофосфата и витаминного комплекса. Прогностическим фактором риска возникновения осложненного течения нейропатии является определение уровня гомоцистеина.

Учитывая отсутствие этиотропной терапии, у многих пациентов сохраняются остаточные симптомы, в частности вирус-индуцированный астенический синдром. Патологическое состояние проявляется нарушениями сна, хроническим болевым синдромом, псевдоневрологичнимы расстройствами, значительно ухудшают качество жизни. Учитывая зависимость успеха лечения от правильного определения тяжести невроза, рекомендуется обращать внимание на такие жалобы, как повышенная утомляемость, мышечная боль, нарушение сна, депрессивную симптоматику, головокружение или головная боль, вегетативные нарушения, психоэмоциональную лабильность. Дифференциальная диагностика проводится с постпрандиальной дистресс-синдромом, эндокринными заболеваниями (феохромоцитома, тиреотоксикоз), эпилептическими припадками, вестибулопатия, истерией.

Геннадий ЧупринаДоктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии и рефлексотерапии Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, посвятил доклад актуальной клинической проблеме лечения мигрени. Сейчас маркерами мигрени считаются женский пол, низкий социально-экономический статус и депрессивное состояние. Клинические характеристики мигрени включают пульсирующий односторонняя головная боль в сочетании с тошнотой, фото- или фонофобией на фоне отсутствия очаговых признаков в неврологическом статусе. Длительность приступа мигрени обычно составляет 4-72 ч. В 20-25% пациентов приступ мигрени сопровождается аурой, которая возникает вследствие изменения электрической и биохимической активности нейронов. Аура бывает зрительной, БАЗИЛЯРНОГО, сенсорной, гемиплегическая и ретинальные. В современных взглядах на патогенез мигрени уделяют внимание висцеро-рефлекторном компонента — комбинации нарушения центральной нервной системы и дискинезии желчных путей по гипокинетическому типу (синдром трех близнецов). Среди форм мигрени клинические трудности составляет рефрактерная к обезболиванию гепатоцеребральная форма с характерным головной болью в сочетании с болью в области печени, выраженным токсикозом и диспепсией. К широкому спектру коморбидности мигрени входит, прежде всего, сосудистая патология (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда), психоневрологические нарушения (эпилепсия, тревожные и депрессивные состояния), дисфункциональные состояния желудочно-кишечного тракта, аллергические состояния (бронхиальная астма и аллергозов). Течение мигрени усложняет возникновения персистирующей ауры, мигренозного инфаркта головного мозга, эпилептического припадка. Но наибольшую угрозу представляет мигренозный статус, одним из факторов которого является бесконтрольное применение обезболивающих средств. К триггеров, которые повышают риск возникновения приступа мигрени, относят психологический стресс, употребление пищевых продуктов и напитков с содержанием раздражающих веществ, нарушения сна, гормональный дисбаланс, длительное сидение за компьютером. Среди фармакологических факторов риска с повышенным риском возникновения мигрени связывают применение оральных контрацептивов и препаратов с содержанием нитроглицерина, резерпина. Учитывая социальное значение патологии, специалисты продолжают постоянный поиск эффективных лечебных стратегий мигрени. Современная лечебная практика базируется на серотониновых гипотезе, согласно которой на интенсивность мозгового кровотока зависит от активности серотонинергических нейронов шва среднего мозга, которые иннервируют церебральные сосуды. Приступ мигрени инициируют колебания уровня серотонина в 5НТ-₁ рецепторах серотонина преимущественно церебральных сосудов и сенсорного ядра тройничного нерва. Учитывая результаты дальнейших исследований резкое снижение содержания серотонина в тромбоцитах (до 30-40%) и повышение экскреции продуктов метаболизма серотонина с мочой во время приступа мигрени, препаратом выбора является агонисты серотонина. Однако золотым стандартом лечения мигрени пока считаются препараты группы триптанов благодаря селективной сродства к 5НТ₁рецепторов, локализованных в центральной нервной системе. Мигренозный статус относится к угрожающих состояний, лечение которого проводится в условиях отделения интенсивной терапии.

Евгений ТруфановДоктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и рефлексотерапии Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, рассказал о современном подходе к лечению умеренных и тяжелых моторных нарушений, которые осложняют течение болезни Паркинсона (БП). Моторные осложнения ХП, в частности брадикинезия, мышечная ригидность, тремор покоя и постуральные нарушения, возникающие в 85-90% пациентов в течение 3-5 лет после начала лечения леводопой вследствие развития феномена истощения дозы. Приобретенный опыт свидетельствует, что распространение метода по шкалам позволяет правильно определить тяжесть течения и своевременно откорректировать лечение. Кроме того, оценки по 5-балльной шкале Хоен и Яра (Hoehn, Yahr) помогает определить прогноз инвалидизации пациента. Нерезко или умеренная инвалидизация и нарушение постуральных рефлексов соответствуют 2,5 и 3-й стадии согласно указанной шкале, а выраженная инвалидизация соответствует 4 и 5-й стадии. Степень зависимости пациента от опекунов определяют по шкале повседневной жизненной активности (Activities of Daily Life, ADL) по Швабом и Ингланд (Schwab, England). Коррекция лечебной стратегии при возникновении моторных осложнений заключается в своевременном повышении доз противопаркинсонических препаратов и обучение пациента использованию вспомогательных средств передвижения. Пациентам с дисфагией рекомендуется приобретение гигиенических навыков глотания и лечебная физкультура для соответствующих групп мышц. К другой группе осложнений относятся нарушения нервно-психической сферы, в частности нарушение сна, снижение когнитивных функций, возникновение психотических состояний. Докладчик отметил, что своевременная диагностика и фармакологическая коррекция когнитивных нарушений влияет на приверженность пациента к патогенетической терапии ХП и опосредованно влияет на длительную способность пациента к самообслуживанию.