Нейропатический боль: эффективность и безопасность фармакотерапии

Большинство периферических нейропатии является вторичным следствием основных заболеваний, среди которых — сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, а также длительное применение некоторых лекарственных средств. В то же время известно, что среди 20 млн человек с нейропатиями в США около 25% пациентов имеют неопределенный этиологический вариант этой патологии. Идиопатическая или криптогенная сенсорная полинейропатия, — распространенная генерализованная медленно прогрессирующая нейропатия, которая по своему распространением уступает только диабетической нейропатии. 70-80% пациентов с этим заболеванием страдают от выраженного болевого синдрома. Для уменьшения выраженности болевых ощущений, связанных с идиопатической сенсорной полинейропатией, применяют лекарственные средства разных групп, включая противоэпилептические, антидепрессанты и блокаторы натриевых каналов. Нортриптилин, прегабалин, дулоксетин считаются препаратами первой линии в лечении при наличии нейропатической боли. В то же время мексилетин относят к средствам третьей линии. При этом все указанные препараты имеют разный механизм противоболевого воздействия.

Усилия фармацевтической промышленности сосредоточены на разработке препаратов для купирования болевого синдрома у пациентов с диабетической сенсорной полинейропатией. Сейчас в США два препарата (дулоксетин и прегабалин) одобрены к назначению по этим показаниям Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA). Однако до сих пор по имеющимся доступным данным не проводилось испытаний эффективности лекарственных средств для устранения боли среди лиц с идиопатической сенсорной полинейропатией. Отсутствуют какие-либо результаты сравнений, определяющих эффективное лекарственное средство для уменьшения выраженности проявлений болевого синдрома при указанном заболевании. Это затрудняет выбор клиницистов в лечении таких пациентов, при этом страховые компании нередко отказывают им в выдаче некоторых препаратов, применяемых в лечении при наличии диабетической сенсорной полинейропатии.

Сравнительное исследование эффективности фармакотерапии

Научными сотрудниками Медицинской школы Университета Миссури (University of Missouri School of Medicine), США, впервые осуществлено ПРОСПЕКТИВНЫЙ сравнительный анализ эффективности различных типов лекарственных средств, применяемых в терапии пациентов с болевым синдромом вследствие идиопатической сенсорной полинейропатии. Материалы исследования по результатам проекта «PAIN-CONTRoLS» (контролируемое пациентом лечения боли в реальных жизненных ситуациях) опубликован в издании «JAMA Neurology» 17 августа 2020

В ходе работы в реальных клинических условиях проведено сравнение четырех препаратов с различным механизмом действия в группе пациентов с идиопатической сенсорной полинейропатией для определения особенностей эффективности их применения при наличии указанного заболевания. В исследовании приняли участие 402 пациента с подтвержденным диагнозом сенсорной идиопатической нейропатии возрасте ≥30 лет. Выраженность болевых ощущений по 10-балльной шкале боли составляла ≥4 баллов. Пациенты получали один из четырех препаратов, которые обычно применяют с анальгетическое целью в терапии при наличии указанных состояний: нортриптилин — трициклический антидепрессант; дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; противосудорожный препарат прегабалин и мексилетин — антиаритмический препарат.

Пациенты получали назначенное лечение в течение 12 недель. Результаты оценивали через 4; 8 и 12 недель терапии. Сообщение об уменьшении выраженности болевых ощущений по крайней мере на 50% расценивали как эффективность терапевтического результата. Также учитывали данные о пациентах, которые прекратили лечение вследствие развития побочных реакций. Таким образом, анализ результатов был расширен, оценивая не только терапевтическую эффективность назначенных лекарственных средств, но и их безопасность учитывая частоту развития побочных эффектов от их применения.

Результаты и практические выводы клинической оценки безопасности и эффективности фармакотерапии

По результатам исследования наивысшую эффективность зафиксировано по применению нортриптилином (25% пациентов), назначение которого также у 38% пациентов сопровождалось отказом от курения (38%). Указанные показатели, по мнению авторов, могут характеризовать высшая степень общей эффективности этого препарата в лечении таких пациентов. Дулоксетин имел второй по уровню эффективности показатель (23% человек). При этом меньше пациентов, получавших этот препарат, прекратили лечение в связи с развитием побочных реакций (37% человек). Применение прегабалина у лиц с идиопатической сенсорной полинейропатией мало низкую терапевтическую эффективность (15% лиц сообщали об уменьшении выраженности болевых ощущений). При этом применение мексилетина отмечалось в дальнейшем высокими показателями отказа пациентов от курения (58%).

В целом по результатам исследования авторы пришли к выводу об отсутствии явных преимуществ эффективности применения того или иного лекарственного средства из перечня вышеприведенных. Учитывая безопасность и эффективность среди четырех препаратов нортриптилин и дулоксетин продемонстрировали лучшие результаты. Несмотря на это, клиницисты в лечении пациентов с болевым синдромом вследствие идиопатической сенсорной полинейропатии в первую очередь могут опираться на названные лекарственные средства при наличии другого выбора. Сейчас терапевтический арсенал препаратов, применяемых при наличии болевых проявлений периферической нейропатии, достаточно вариабельным (включая габапентин, венлафаксин, ингибиторы натриевых каналов). Поэтому перспективу дальнейшей работы авторы видят в проведении дополнительных сравнительных исследований эффективности для создания определенной базы клинических данных, которую клиницисты могли бы применять в выборе эффективной и безопасной тактики лечения отдельных пациентов с периферическими сенсорными нейропатиями.

• Barohn RJ, Amato A. (2013) Pattern-recognition approach to neuropathy and neuronopathy. Neurol. Clin., 31 (2): 343-361. doi: 10.1016 / j.ncl.2013.02.001.
• Barohn J., Gajewski B., Pasnoor M. et al. (2020) Patient assisted intervention for neuropathy: comparison of treatment in real life situations (PAIN-CONTRoLS). JAMA Neurol., Aug. 17. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.2590.
• Patient-Centered Outcomes Research Institute (2020) Comparing four medicines to treat pain from cryptogenic sensory polyneuropathy (CSPN) — the PAIN-CONTRoLS Study. Jul. 14 (pcori.org/research-results/2013/comparingfour-medicines-treat-pain-cryptogenic-sensorypolyneuropathy-cspn).

Наталья Савельева-Кулик