Неэпилептические нападения у больных эпилепсией: взгляд невролога и психиатра

Вебинар, проведенный 16 января 2021 в цифровом формате, посвященный сложной клинической проблеме неэпилептических нападений на фоне установленного диагноза эпилепсии. Важность проблемы пароксизмальность в медицине обусловлена ​​ее кардинальность и существенным влиянием на частоту инвалидизации пациентов. Наибольшую клиническую интерес составляют пациенты с эпилептическими приступами, которые входят в группу риска по неуспешного лечения эпилепсии. Взглядами по ведению пациентов с пароксизмальной неэпилептические синдромом на фоне эпилепсии поделились ведущие специалисты — врач-невролог и врач-психиатр.

Андрей ДубенкоДоктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», напомнил, что согласно определению Международной противоэпилептической лиги (International League Against Epilepsy — ILAE) 2014, пароксизм, или судорожный припадок, является внезапным ухудшением состояния здоровья, которое проявляется сопровождается острым эпизодом или обострением хронического течения болезни. По мнению докладчика, классификация пароксизмальных состояний является «крепким орешком». Сейчас принято деление нападений на три категории (эпилептические, психогенные неэпилептические, физиологические неэпилептические) усматривается как упрощенный. Узконаправленность такого подхода вызывает скептическое отношение врачей, поскольку не решает вопрос неврологической патологии, насыщенной вегетативными симптомами, в частности панических атак, вазовагальных обмороки во время гипертонических кризов, парасомнии, периодических движений во время сна, эпилептических припадков с иктальною и писляиктальною асистолией. Накопленный опыт показывает, что психогенные неэпилептические состояния (ПНЭС) у пациентов с эпилепсией могут возникать самостоятельно, а могут быть коморбидной с другими неврологическими, психиатрическими или соматическими расстройствами. На практике врач сталкивается с необходимостью проводить дифференциальную диагностику эпилептических припадков с десятком других судом неэпилептического генеза. Кроме того, существует риск высокой частоты сочетание у одного и того же пациента полиэтиологическим пароксизмов. Дифференциальная диагностика ПНЭС и эпилептических пароксизмов остается сложной мультидисциплинарной проблемой и требует большого количества инструментальных исследований. Чаще всего отмечают сочетание эпилептических припадков с вегетативными пароксизмами, в частности гипертоническим кризом, парасомнии, мигренью, обмороками [1]. Опасность ложного диагноза заключается в неадекватном выборе лечения в случае пароксизмов, что значительно повышает риск потери трудоспособности и навыков к самообслуживанию у пациента. Особенностями клинической картины ПНЭС является изменчивость и зависимость от влияния эндогенных или экзогенных факторов. Недомогание, менструация, нарушение циркадных ритмов, депривация сна, инсоляция, употребление алкоголя вызывают длительное напряжение нейротрансмиттерных систем с последующим их истощением, вызывает приступ. После выхода из приступа гомеостаз нормализуется, и состояние пациента значительно улучшается. Поиск оптимального клинического решения при ПНЭС базируется на поиске доказательности эпилептического или неэпилептического происхождения судом с последовательным выявлением уровня возникновения пароксизмов (нейрональный, синаптический, системный, органный или организменный). Выявление коморбидности ПНЭС способствует эффективному контролю эпилепсии.

С чем чаще всего путают эпилептические припадки?

Из актуальных клинических проблем чаще всего дифференциальную диагностику проводят с парасомнии и мигренью. При подозрении на парасомнии зарекомендовало себя проведение полисомниографии как наиболее информативного метода. Актуальность совместного исследования мигрени и эпилепсии базируется на высокой распространенности патологических состояний в популяции. Учитывая, что частота мигрени составляет 5-25% у женщин и 2-10% — у мужчин популяции, а распространенность эпилепсии доходит до 0,5-1,0%, частота мигрень-индуцированных эпилептических приступов составляет 17% (мигралепсия).

Рассказывая о сложности диагностики пароксизмов, А. Дубенко отметил необоснованность предположения относительно органического поражения головного мозга в качестве основы диагноза ПНЭС [2]. Кроме того, существует интересный феномен, когда установления правильного диагноза и приверженность к лечению пациента составляют определенные препятствия на пути эффективного лечения ПНЭС. Среди других трудностей диагностики ПНЭС докладчик отметил ограниченную сотрудничество с врачами сопутствующих специализаций. В соответствии с актуальными установок, препаратами первой линии для лечения пациентов с ПНЭС являются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Зарекомендовала себя комбинация СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Дискуссионным остается применение антидепрессантов других групп. В результате докладчик напомнил основные этапы ведения пациента с пароксизмальной событием.

• Анализ эффективности противоэпилептического контроля с целью исключения ложного диагноза.
• Учет возможности возникновения ПНЭС у пациентов с эпилепсией.
• Определение пароксизмально значимой коморбидности.
• Многопрофильный индивидуальный подход к лечению пациентов с полиэтиологической пароксизмальными событиями.

Романь Броз, Врач-психиатр Некоммерческого предприятия Львовского областного совета «Львовский областной клинический психоневрологический диспансер», согласился с предыдущим докладчиком, что ПНЭС неудобна темой как для пациентов, так и для врачей. К ПНЭС относят панические атаки, конверсионные судороги и пароксизмальные поведенческие расстройства (флэшбеки). Провоцирующими факторами пароксизма неэпилептического происхождения может быть как эпилептическая активность коры головного мозга, так и сам диагноз эпилепсии в результате эмоциональной, поведенческой, соматической или нейрогуморальной реакции пациента. Триггером ПНЭС могут стать травмы, насилие, состояние беспомощности, обесценивание родными. По мнению докладчика, рост внимания к феномену ПНЭС наблюдается в последние годы благодаря совершенствованию инструментальных методов исследования. В частности изменение электроэнцефалографии (ЭЭГ) на видеоЕЕГ-мониторинг дала возможность регистрации пароксизмальных явлений, не связанных с избыточным гиперсинхронных активностью корковых нейронов (эпилептическая активность). Такие пароксизмы выглядят как эпилептические, но не являются по происхождению и не влекут глубокой потери сознания. На скорость изобретение клинического решения влияет нехватка времени для детального описания пароксизмальной состояния от пациента или двух очевидцев, алекситимия и интеллектуальный дефицит пациента или его окружения, а также малоинформативнисть инструментальных методов (ЭЭГ и магнитно-резонансной томографии).

Как заподозрить симптомы ПНЭС?

Опираясь на собственный практический опыт, во время сбора жалоб Р. Броз рекомендовал ориентироваться не на дескриптор «осознание» течения судом, а на дескриптор амнезии и отсутствие однозначных психологических проявлений. Врач должен обратить внимание на преувеличены требования и жалобы пациентов, склонность к созданию конфликтной ситуации с врачом, попытки его удивить нетипичными вопросами, что является признаком отсутствия нарушения памяти во время приступов и не свойственно эпилепсии. Характерным является установление пациентом определенных правил поведения во избежание клинических симптомов ПНЭС. Кроме того, стоит обратить внимание на ангажированность анамнезом с эпилептическими феноменами родственников и потенциальные вторичные выгоды пациента. С другой стороны, нужно понимать невозможность установления диагноза за 20 мин приема вследствие сложности проблемы. Эффективной представляется стратегия четкого определения одного-двух клинических симптомов, имеющих доминирующее значение для пациента и его семьи. Важно уделить внимание жалобам на «странные» пароксизмы, непонятные гипертонические кризы у пациентов в возрасте 20-45 лет, высокую насыщенность пароксизма вегетативными расстройствами (тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, дрожание).

Какие диагностические инструменты могут быть полезными для диагностики ПНЭС?

Одним из эффективных методов является оценка психологического профиля пациента с помощью шкал первичной оценки или опросников, в частности Госпитальной шкалы тревоги HAD, опросника оценки здоровья пациента PHQ-9, опросника генерализованного тревожного теста GAD-7 [3]. Такой подход позволяет обьектизуваты взгляд на тревожность пациента и предложить меры по его снижению, что при ПНЭС часто высокоэффективно. Из этого вытекает первоочередность психотерапевтических методов в сочетании с противотревожными и антидепрессанты или без них и при фармакологического контроля эпилепсии как главной лечебной стратегии при ПНЭС. По применению бензодиазепинов докладчик отметил противоречивость их эффективности при ПНЭС.

1. Dworetzky B. (2016) The Impact of PNES is About More than Counting Events. Epilepsy Curr., 16 (5): 314-315 (http // doi: 5698 / 1535-7511-16.5.314).
2. Bompaire F., Barthelemy S., Monin J. et al. (2021) PNES Epidemiology: What is known, what is new? Eur. J. Trauma Dis., 100136 (https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2019.100136).
3. Szaflarski JP, LaFrance CW (2018) Psychogenic Nonepileptic Seizures (PNES) as a Network Disorder — Evidence From Neuroimaging of Functional (Psychogenic) Neurological Disorders. Epilepsy Curr., 18 (4): 211-216 (http // doi: 5698 / 1535-7597.18.4.211).

Ю.В. Жарикова
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»