Научно-практическая школа «Сложный Коморбидность пациент: как объединить усилия специалистов?»

открытие школы

Работу Научно-практической школы начал модератор мероприятия — доктор медицинских наук, профессор, академик Национальной академии медицинских наук Украины Владимир Коваленко, который поздравил участников школы и отметил, что до сих врачи находятся в плену доказательной медицины, когда они имеют дело с протоколами и стандартами оказания медицинской помощи, которые разработаны на основе доказательной медицины и предусматривают селективно отобранных пациентов. Однако в реальной клинической практике врачи обычно имеют дело с коморбидными пациентами, Которые находятся за пределами доказательной медицины и требуют привлечения мультидисциплинарной команды специалистов и определения индивидуализированных программ менеджмента. И это различие составляет чрезвычайную проблему всей медицинской отрасли.

Далее В. Коваленко перешел в первую докладе Научно-практической школы на тему «Коморбидность: актуальность и определения статуса». Спикер отметил, что коморбидность считают как наличие у пациента двух или более болезней или психических расстройств, связанных между собой патогенетическим механизмом или время. Коморбидность — это не только сочетание нескольких различных болезней, но и наличие новых механизмов их развития, дополнительной клинической картины, осложнений и течения, которые несвойственны основной болезни. Коморбидной патологии существенно влияет на качество и продолжительность жизни пациентов. Необходимо разделять имеющуюся совокупность болезней у отдельного пациента и коморбидность — как две отдельные проблемы современной медицины, требуют новых подходов к диагностике и лечению.

Основные гипотезы коморбидности включают: викзалежни болезни, которые могут накапливаться в процессе старения, болезни с общим патогенезом и заболевания, которые могут иметь взаимное влияние или потенцирование развития друг друга. В современных рекомендациях Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR) по контролю сердечно-сосудистого риска (ССР) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и другими формами воспалительных артритов указано, что:

• РА должно рассматриваться как состояние, ассоциированный с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ведь он связан как с традиционными факторами риска, так и с наличием системного воспалительного состояния;
• для снижения ССР необходим адекватный контроль активности заболевания, В частности применение биологических препаратов;
• при использовании шкалы SCORE должен использоваться коэффициент атерогенности.

Еще один важный момент, который необходимо оценивать при менеджменте пациентов с ревматическими заболеваниями, — это наличие хронического болевого синдрома, Который, в отличие от острой боли, приводит к постоянным страданий, усиливаются со временем, приводит к формированию гипералгезии и алодинию у пациента, а также усложняет терапию других коморбидных заболеваний. Психосоциальные расстройства также является важной составляющей коморбидности, поскольку они значительно влияют на риск развития и ход ССЗ и ревматических болезней.

В завершение В. Коваленко отметил, что одним из важнейших факторов коморбидности является приверженность пациента к лечению. Оценка приверженности пациента к лечению по значимости не уступает клинической, лабораторно-инструментальной оценке больного. Известно, что низкая приверженность к лечению является одной из главных причин уменьшения выраженности терапевтического эффекта и повышение риска развития осложнений основного заболевания, прогрессирование коморбидных заболеваний, снижению качества жизни и повышение стоимости лечения. Комплаенс врача и пациента с психосоциальной коморбидность имеет существенное значение в конечных результатах лечения.

Ревматические болезни и коморбидность

Далее к слову приступила Елена ГармишКандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины», с докладом на тему «Сложный пациент с ревматоидным артритом: как выбрать биологический препарат». Спикер отметила, что каждый пациент с РА является тяжелым даже при отсутствии у него коморбидности. И только в первые 2 года заболевания пациента с РА можно назвать легким, в этот же период можно определить прогноз заболевания, и от того, насколько подходящим будет назначено пациенту в дебют заболевания лечение, будет зависеть будущее пациента.

В соответствии со всеми международными рекомендациями, первичной целью лечения пациентов с РА является достижение состояния клинической ремиссии. Состояние клинической ремиссии определяется как отсутствие признаков значимого воспалительной активности заболевания. На сегодня ремиссию считают устойчивой, если она продолжается не менее 6 мес.

Критерии ремиссии РА:

• количество болезненных и припухших суставов ≤1;
• уровень С-реактивного белка (СРБ) ≤1 мг / дл;
• активность по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) ≤1 (шкала 0-10) или индекс активности заболевания (SDAI) ≤3,3.

В 2020 опубликованы Клинические руководства EULAR от 2019 по менеджменту пациентов с РА, в которых указаны рекомендации по назначению синтетических (сХМП) и биологических хворобомодификуючих препаратов (бХМП).

Поиск маркеров — предикторов обострения при РА — является актуальной проблемой. Согласно современным рекомендациям, при менеджменте пациентов с РА необходимо обратить внимание на факторы риска, которые могут свидетельствовать о плохой ход или прогноз заболевания.

Факторы плохого прогноза РА:

• постоянная умеренная / высокая активность заболевания согласно индексами (включая оценку суставов), несмотря на применение хворобомодификуючих препаратов (ХМП)
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), СРБ;
• большое количество припухших суставов
• положительный ревматоидный фактор и / или антитела к циклическому цитрулинового пептида, особенно в высоких титрах;
• ранние эрозии;
• неэффективность / непереносимость ≥2 ХМП.

Рис. 1. Рекомендации по лечению РА (Smolen JS et al., 2020)

МТХ — метотрексат; ГК — глюкокортикостероиды; РФ — ревматоидный фактор; анти-ЦПП — антитела к циклическому цитруллинированному пептида сХМП — синтетические химиопрепараты; иJAK — ингибиторы тирозинкиназы.

РА, кардиоваскулярной патологии и коморбидность

Лариса МищенкоДоктор медицинских наук, заведующий отделом гипертонической болезни ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины», осветила вопросы статинотерапии у пациентов с РА и отметила, что хронические воспалительные заболевания и атеросклероз имеют общие звенья патогенеза. Известно, что при прогрессировании атеросклероза имеются три патогенетические факторы: эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и системное воспаление (Рис. 2). С учетом патогенеза развития ревматических заболеваний становится понятным, что пациенты с РА имеют также системное воспаление, создает условия для развития и прогрессирования в них атеросклероза.

эндотелиальная дисфункция	оксидативный стресс	Системное воспаление
↑	↑	↑
Хронические воспалительные заболевания

Рис. 2. Связь между хроническими воспалительными заболеваниями и атеросклерозом

Ранее, уровень СРБ — маркера системного воспаления — рассматривали только как предиктор ССЗ. Однако в 2017 мир увидел результаты исследования Cantos, в котором продемонстрирована эффективность и безопасность применения препарата канакинумабу для снижения ССР у пациентов с атеросклерозом (Ridker PM et al., 2017). В исследовании обнаружили принципиально новый подход во вторичной профилактике ССР. Кроме того, результаты и других исследований по применению колхицина в низкой (0,5 мг / сут) дозе, также свидетельствовали о снижении ССР у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда (Tardif JC et al., 2019). Таким образом, результаты этих исследований доказывают, что необходимо пересмотреть тактику снижения ССР и уменьшение выраженности осложнений у пациентов с коморбидными заболеваниями.

Главный вопрос, который должен задавать себе врач при осуществлении менеджмента пациентов с РА, — стоит назначать этом пациенту статинотерапию и будут эффективными статины по прогрессирования атеросклероза? Ответ на этот вопрос дали результаты рандомизированного клинического исследования TRACE RA, в котором оценивали влияние статинотерапии на риск развития ССЗ в 3002 пациентов с РА. Через 2,5 года в 1,6% участников группы статинотерапии и в 2,4% участников плацебо-группы зарегистрировано летальный исход, вызванный ССЗ, или сердечно-сосудистое осложнение. Кроме того, в этом исследовании оценивали побочные явления у пациентов с РА, и, учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что статинотерапия является безопасной для пациентов с РА (Kitas GD et al., 2019) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Результаты исследования TRACE RA

Рис. 4. Безопасность применения статинов у пациентов с РА

В завершение доклада Л. Мищенко, отметила, что сегодня мы живем в эру профилактики атеросклеротических ССЗ, поэтому крайне важным является определение категорий пациентов, которым показано применение статинов (рис. 5).

Рис. 5. Заболевания и состояния, при которых необходима первичная профилактика атеросклеротических ССЗ

Список использованной литературы

• Kitas GD, Nightingale P., Armitage J. et al. (2019) A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthr. Rheum., 71 (9): 1437-1449. Doi: 10.1002 / art.40892.
• Ridker PM, Everett BM, Thuren T. et al. (2017) Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N. Engl. J. Med., 377 (12): 1119-1131. Doi: 10.1056 / NEJMoa1707914.
• Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ et al. (2020) EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann. Rheum. Dis., 79 (6): 685-699. Doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-216655.
• Tardif MD, Kouz S., Waters DD et al. (2019) Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med., 381: 2497-2505. DOI: 10.1056 / NEJMoa1912388.

Анна Хиць