05 Окт Множественные переломы ребер: малоинвазивная стабилизация грудной клетки
Резюме. Обсуждение безопасности и целесообразности неинтубованои малоинвазивной стабилизации стенок грудной клетки у пациентов с множественными переломами ребер. Проспективное одноцентровое исследования. Шанхайский университет Цзяо Тонг, Китай.
Проблема лечения больных с множественными переломами ребер до сих пор не решена. Однако общепризнанным является метод хирургической стабилизации обломков ребер и грудной клетки в целом (de Campos JR, White TW, 2018) с применением эндотрахеального наркоза и однолегеневои интубации при необходимости (Zhong T. et al., 2009). Однако одним из главных недостатков этой методики является слишком чрезмерная хирургическая травма, а применение однолегеневои вентиляции создает дополнительный риск формирования бронхолегочных осложнений (Murphy GS et al., 2013). Вместе с этими методиками существуют и вводятся менее агрессивные технологии, такие как малоинвазивные хирургические вмешательства, комбинированная анестезия: местная и общая с применением ларингеального наркоза без надобности интубации трахеи. Это значительно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений (Cui F. et al., 2016). Однако опыт применения таких методик невелик. Именно поэтому приведен сравнительный анализ результатов лечения множественных переломов ребер без применения интубационная наркоза и малоинвазивного хирургического вмешательства по сравнению с традиционными хирургическими методиками может пригодиться широкой общественности торакальных хирургов. А сам метод найдет широкое применение, как считают авторы исследования, результаты которого опубликованы в издании «World Journal of Emergency Surgery» (Всемирный журнал неотложной хирургии) в 2020
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено как проспективное одноранговое наблюдения, в которое были вовлечены 20 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу множественных переломов ребер с применением ларингеального наркоза и местного обезболивания. Критерии включения в исследование: состояние больного оценивалось по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и отвечал I-II степени; возраст больных был в пределах 18-70 лет индекс массы тела <28 кг / м2; пациенты имели множественные переломы> 3 ребер; предоперационный парциальное артериальное давление кислорода в крови> 60 мм рт. ст., а диоксида углерода <50 мм рт. ст. В исследование не привлекали больных с тяжелыми нарушениями функции дыхательных путей или сложными анатомическими отклонениями, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, миастенией, нарушением свертываемости крови, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением, осложнением интубации в анамнезе, бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких, а также беременных. Главные характеристики больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных к операции
| клинический показатель | значение |
|---|---|
| Мужчины, n (%) | 12 (60) |
| Женщины, n (%) | 8 (40) |
| Возраст, лет | 62 (27-77) / 59,7 ± 12,6 |
| Сторону грудной клетки со сломанными ребрами | |
| Правосторонняя травма, n (%) | 8 (40) |
| Левосторонняя травма, n (%) | 12 (60) |
| Оперативное вмешательство / хирургический доступ | |
| Передний, n (%) | 6 (30) |
| Боковой, n (%) | 8 (40) |
| Задний, n (%) | 6 (30) |
| Количество переломов ребер, n | 5,3 ± 1,1 |
| SPO2(%) / Сатурация | 95,9 ± 0,9 |
| PaO2(Мм рт. Ст.) / Парциальное давление газов артериальной крови | 91,6 ± 10,2 |
| PaCO2(Мм рт. Ст.) | 38,1 ± 2,2 |
| Артериальное давление (систолическое артериальное), мм рт. ст. | 122,1 ± 9,3 |
| Артериальное давление (диастолическое артериальное), мм рт. ст. | 76,3 ± 7,6 |
| Частота сердечных сокращений, уд. / Мин | 79,8 ± 8,6 |
| Оценка боли по визуальной аналоговой шкале, VAS | 4,2 ± 0,8 |
| Жизненный объем легких, мл | 451,3 ± 25,7 |
Для местного обезболивания выполняли разовую паравертебральную блокаду под ультразвуковым контролем (рис. 1) С использованием 0,4% ропивакаина (3 мл для каждого сегмента) с последующим введением в наркоз. Положение пациента выбирали в зависимости от проекции перелома ребер: боковое положение (боковые переломы), лежа на спине (передние и переднелатеральную переломы) или на животе при задних переломах. Вентиляцию легких во время наркоза проводили с использованием Ларингеальные маски, а общую анестезию — пенегиклидину гидрохлорид (0,5 мг) и рокурония (5-10 мг). С целью седации вводили дексмедетомидину гидрохлорид (0,3 мкг / кг / ч) и пропофол и Ремифентанил для поддержания наркоза в течение вмешательства инфузии с помощью венозного насоса. Глубину наркоза и физиологические параметры больного контролировали в течение операции на ЭКГ-мониторе, записи артериального давления и пульсоксиметрии. Индекс сознания (IOC) использовали для оценки глубины наркоза по показателям электроэнцефалограммы (рис. 2).
Рис. 1. Местное обезболивание под ультразвуковым контролем
Рис. 2. Контроль глубины наркоза
Оперативное вмешательство выполняла одна и та же команда хирургов. Перед оперативным вмешательством проводили компьютерную томографию грудной клетки (рис. 3) С трехмерной реконструкцией для определения оптимального места разреза длиной 5-7 см выполненного с использованием мьязозберигаючои техники (рис. 4).
Рис. 3. Компьютерная томография грудной клетки
Рис. 4. малоинвазивная стабилизация
полученные результаты
Исследователи доказывают, что малоинвазивная стабилизация полисегментарной перелома ребер с применением безинтубацийного наркоза — надежная и безопасная методика. Подтверждением этого являются стабильные показатели основных физиологических параметров жизнедеятельности оперированных пациентов: частота дыхания, сердечных сокращений и стабильность артериального давления в течение оперативного вмешательства и в послеоперационный период. Важной характеристикой адекватного обезболивания и оперативного вмешательства также SpO2, PaCO2, Имела кровопотеря (49 мл) и непродолжительное время вмешательства (92,5 мин), что существенно повлияло на малую продолжительность больничного пребывания — 6,2 суток, уменьшение выраженности послеоперационной боли и тошноты с рвотой. Межреберье дренаж использовано только у 7 пациентов, а среднее количество послеоперационного секрета составляла 97,5 мл. Результаты лечения и основные клинические характеристики приведены в табл. 2.
Таблица 2. Основные клинические характеристики больных в послеоперационный период
| Время экстубации после операции, мин | 8,9 ± 2,6 |
| Время послеоперационного голодания, ч | 6,1 ± 1,2 |
| Продолжительность послеоперационного пребывания в больнице, дней | 6,2 ± 1,6 |
| Выделения из дренажа, мл | 97,5 ± 46,1 |
| Осложнения: легочная инфекция | 1 |
| SPO2,% | 95,7 ± 0,7 |
| PaO2, Мм рт. ст. | 93,5 ± 10,5 |
| PaCO2, Мм рт. ст. | 37,0 ± 2,5 |
| Артериальное давление (систолическое артериальное давление), мм рт. ст. | 121,3 ± 15,2 |
| Артериальное давление (диастолическое артериальное давление), мм рт. ст. | 75,6 ± 9,8 |
| Частота сердечных сокращений, уд. / Мин | 76,8 ± 10,9 |
| Жизненный объем легких, мл | 453 ± 22,1 |
| Частота дыхания, раз / мин | 17,7 ± 1,6 |
| Оценка боли (VAS) | |
|---|---|
| 6 ч после операции | 2,9 ± 0,7 |
| 12 ч после операции | 2,8 ± 0,8 |
| 24 ч после операции | 3,0 ± 0,8 |
| Ранние послеоперационные осложнения: тошнота и рвота (количество случаев) | |
| 12 ч после операции | 1,9 ± 0,6 |
| 24 ч после операции | 1,8 ± 0,5 |
| 48 ч после операции | 1,7 ± 0,5 |
выводы
Малоинвазивная хирургическая стабилизация множественных переломов ребер является безопасной, надежной и физиологической методике, которая способна значительно уменьшить срок пребывания больных на больничной койке и быстро восстановить физическое здоровье оперируемого.
Список использованной литературы
- Cui F., Liu J., Li S. et al. (2016) Tubeless video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) under non-intubated, intravenous anesthesia with spontaneous ventilation and no placement of chest tube postoperatively. J. Thorac. Dis., 8: 2226-2232.
- de Campos JR, White TW (2018) Chest wall stabilization in trauma patients: why, when, and how? J. Thorac. Dis., 10: S951-S962.
- Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ et al. (2013) Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesth. Analg., 117: 133-141.
- Zhao W., Chen Y., He W. et al. (2020) Nonintubated minimally invasive chest wall stabilization for multiple rib fractures: a prospective, single-arm study.World J. Emerg. Surg., 15: 53.
- Zhong T., Wang W., Chen J. et al. (2009) Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesth. Intensive Care, 37: 441-446.
Александр Осадчий
.
[ad_2]