Менингококковая инфекция и вакцинация: красные флажки

УДК

актуальность

Федор ЛапийКандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней и иммунологии, Национальный университет здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, начал доклад с базовой информации о возбудителе менингококковой инфекции и его эпидемиологических свойств. Бремя менигококовои инфекции заключается в распространенности носительства менингококка (до 20% лиц), что приводит к спорадических вспышек острой менингококковой инфекции (МИ). Известно 13 серотипов менингококка, пять из которых относят к высоковирулентными — А, В2, С, Y, W135. МИ распространена по миру с максимальной частотой в менингококковом поясе (Африка). В Европе 60% случаев заболевания МИ вызывает серотип В, ​​С, W, Y — 35% случаев совокупно. Частота возникновения МИ составляет 1-3% общей популяции и 20-30% лиц — в эпидемиологических очагах. Основной предпосылкой возникновения инфекции близкий контакт с лицом — носителем менингококка. Лидерство по носительства удерживают подростки в возрасте 15-19 лет с последующим возрастным снижением. Поскольку носительство продолжается 2-3 недели и не является заболеванием, меры для его выявления и лечения не проводят. По накопленным опытом друг клинический случай МИ отражает 2-50 тыс. Носителей менингококка. Ежегодно в мире регистрируют 500 тыс. Случаев заболевания, из которых 50 тыс. Имеют летальный исход. Летальность от МИ почти не зависит от степени развития национальной системы здравоохранения и во всех странах составляет 10-14% общего количества больных. Основная опасность МИ заключается в молниеносном течении (фульминантная МИ), который и отличает МИ от пневмококковой инфекции или инфекции, вызванной гемофильной палочкой (Hib). Воздушно-капельный механизм передачи приводит выражены клинические симптомы инфекции в виде менингококкового назофарингита, а решающими факторами развития инвазивной формы МИ является длительность, близость и условия контакта с носителем. Особенно опасны длительные тесные контакты (поцелуи) в замкнутом теплом помещении при высокой влажности воздуха. Менингококк не устойчив во внешней среде, однако для успешного обеззараживания имеет значение комбинация температурного показателя, влажности и применения дезинфицирующих веществ. После переноса генерализованной формы МИ остается стойкий гуморальный группоспецифические иммунитет, обусловленный наличием бактерицидных антител в сыворотке крови. Одной из основных звеньев защиты являются белки системы комплемента, который активируется встречей с возбудителем. Активация терминальных белков С5-С9-комплимента влечет возникновение мембраноатакуючого комплекса с цитотоксическим механизмом действия. У новорожденных есть пассивный трансплацентарная иммунитет продолжительностью 2-6 мес, однако до 10-летнего возраста антитела полностью исчезают. Самый высокий риск возникновения МИ наблюдается в первые 4 года жизни. Учитывая биологические особенности менингококка и все риски возникновения и течения МИ, единственными рациональным и специфическим методом профилактики МИ специалисты считают прививки двумя видами вакцин.

Владимир КорсуновКандидат медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии Харьковского медицинского университета, рассказал об особенностях оказания специализированной медицинской помощи лицам с фульминантная или молниеносной формой МИ (20%), актуальна летальность которой достигает 100%. В целом в Украине от инвазивных форм МИ ежегодно умирают около 40 взрослых и 100 детей, при этом в некоторых регионах уровень летальности составляет 60%. Ранняя диагностика (≤24 ч) способствует своевременной госпитализации и оказанию помощи в условиях стационара, что имеет решающее значение для сохранения жизни пациента. Трудности установления диагноза обусловленные отсутствием специфических симптомов на ранней стадии болезни и ошибочной интерпретацией кожной сыпи как аллергии на предыдущее лечение, в частности применение жаропонижающих препаратов. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о неэффективности лечения МИ на догоспитальном этапе и опасность выполнения люмбальной функции. Главным инструментом оценки тяжести состояния пациента с инвазивной формой МИ есть шкала Глазго, по которой оценивают снижение артериального давления, кожно-ректальный градиент температуры (> 3 ° С), почасовую динамику ухудшения клинического состояния. Традиционное представление о возникновении синдрома Уотрехауса — Фредериксон как специфического для МИ считают ошибочным. Ключевыми клиническими признаками МИ симптомы септического шока, а также отека и гипоперфузии головного мозга. Дифференциальная диагностика фульминантной формы МИ базируется на скорости прогрессирования сыпи, динамике шокового состояния и изменениях в клиническом анализе крови (лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, снижение СОЭ и повышение неспецифического маркера воспаления). Возникновение менингеальных знаков свидетельствует в пользу молниеносного течения заболевания. По лечению МИ, по мнению докладчика, актуальные клинические руководства являются устаревшими и не соответствуют современным знанием о патогенезе инвазивной формы МИ. Поэтому В. Корсунов рекомендовал обратить внимание на современные американские и европейские рекомендации по лечению пациентов с МИ и начинать с инфузионной терапии, имеет целью восстановить перфузию головного мозга и улучшить сердечную функцию [1]. В. Корсунов акцентировал внимание на принципе выбора антибиотиков. Оптимальным выбором является инфузионная введение цефалоспоринов III поколения, среди которых предпочтение отдается цефотаксима, поскольку он не создает преципитата с солями кальция и не имеет возрастных ограничений по применению [2]. У пациентов с задокументированной аллергией на β-лактамы следует рассмотреть назначение хлорамфеникола или левомицетина сукцинат в дозе 100 мг / кг / сут в 4 введения. Отсутствие в современных клинических рекомендациях рекомендации по применению ГКС, по мнению докладчика, обусловлена ​​несоответствием уровня кортизола и тяжести инвазивной МИ. В завершение В. Корсунов сказал, что основная задача семейного врача — вызвать неотложную помощь и как можно быстрее госпитализировать пациента в инфекционную больницу. Но при затрудненном доступе к оказанию медицинской помощи, в том числе в сельской местности, необходимо сразу начинать инфузионную и антибиотикотерапию. Однако применение ГКС на догоспитальном этапе не рекомендуется. На вопрос, как отличить геморрагическую сыпь от детской экзантемой, врач посоветовал использовать пробу со стеклом — при прижимании стекла к коже геморрагическая сыпь не исчезает.

Юрий СтепановскийКандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней и иммунологии, Национальный университет здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, рассказал о современном подходе к вакцинации против менингококка. В условиях, когда элиминация носительства невозможна, а химиопрофилактика контактных лиц не сдерживает заражения, вакцинация против менингококка остается единственным рациональным способом защиты. Имеющиеся вакцины делятся на полисахаридные (А и С, А, С, С, Y W135) и конъюгированные. Докладчик остановился на особенностях вакцины, отметив эффективность и безопасность обоих типов. Для плановой вакцинации маленьких детей применяют полисахаридные вакцины, за исключением вакцин с А- и С-антигенами, которые снижают иммуногенность, поэтому не рекомендованы для плановой прививки детей ≤2 лет. Кратковременная эффективность заключается в возникновении 85-100% защиты на 10-14-й день после прививки. После введения первой дозы иммунитет детей дошкольного возраста постепенно снижается в течение последующих 2-3 лет. У школьников и взрослых иммунитет сохраняется в течение 3 лет. Кроме плановой вакцинации, полисахаридные вакцины применяют для борьбы со вспышками МИ. Конъюгированные вакцины вызывают тимусзависимые иммунный ответ, который лежит в основе механизма формирования иммунной памяти (Т-клеточный иммунитет). Вакцина против менингококка не вступает в перекрестную иммунную реакцию с другими вакцинами. Но в то же время препятствует колонизации слизистой оболочки носа и способствует формированию коллективного иммунитета, легко адаптируется в национальные календари прививки и предопределяет эффективность во всех возрастных группах.

В табл. 1 приведены основные различия в признаках полисахаридных и конъюгированных вакцин.

Таблица 1. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин.

Успешные национальные кампании по прививке от менингококка базируются на понимании механизма носительства, передачи и распространения менингококковой инфекции в популяции. Важнейшим звеном инфекционного контроля является таргетная вакцинация уязвимых групп населения, в частности детей ≤2 лет и лиц в возрасте ≥65 лет. Однако, следует заметить, что целевое прививки подростков может иметь длительный и более выраженный эффект благодаря уменьшению передачи возбудителя и формированию коллективного иммунитета. Кроме того, прививки подростков экономически целесообразнее сравнению с прививкой детей и лиц пожилого возраста.

Ирина ВолошинаДоктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины, терапии, кардиологии и неврологии, Факультет последипломного образования Запорожского государственного медицинского университета, Запорожье / Бердянск, рассказала об алгоритме действия семейного врача по химиопрофилактики для контактных лиц в случае обнаружения МИ. С целью фармакологической профилактики на выбор рекомендовано применение рифампицина, цефтриаксона, ципрофлоксацина в дозе, приведенных в табл. 2.

Таблица 2. Химиопрофилактика контактных лиц

К группам риска возникновения МИ входят такие лица.

• Члены домохозяйства и партнеры, общение с которыми включает элемент интимных поцелуев.
• Медицинские работники.
• Работники микробиологических лабораторий.
• Лица с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированные.
• Лица с анатомической или функциональной аспленией.
• Путешественники, которые путешествуют в страны менингококкового пояса.
• Военнослужащие.
• Курильщики.
• Лица с хронической патологией легких.
• Пациенты, применяющие препараты с иммуносупрессивной действием.

Дополнительным фактором риска служит повышенная плотность проживания. Поверхностные поцелуи и использования общей посуды не повышают распространенность МИ. Имеется незначительное повышение риска заражения у контактных лиц в течение 12 ч после начала химиопрофилактики.

Список литературы / References:

• 1. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RA et al. (2017) American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit. Care Med., 45 (6): 1061-1093 (http // doi: 10.1097 / CCM.0000000000002425).
• 2. Vincent JL, Jones G., David S. et al. (2019) Frequency and mortality of septic shock in Europe and North America: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 23: 196 (https://doi.org/10.1186/s13054-019-2478-6).