Лечить невозможно отказать

«Я вам ничего не должен!»

По давней традиции пациенты все свои негативные эмоции по поводу отечественной медицины, все свое возмущение адресуют тому, кто к ним ближе, — лечащему врачу. Между тем, как в старом анекдоте, возникает желание спросить таких пациентов: «А почему вы начали с нашей парикмахерской?».

Действительно, если обратиться к базовым нормативно-правовых актов, то не трудно установить, что врач не несет ответственности за недостатки системы организации оказания медицинской помощи. Об этом, например, указано, как в ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, так и в Основах законодательства Украины о здравоохранении.

В соответствии с положениями ст. 7 Основ законодательства Украины о здравоохранении, именно государство согласно Конституции Украины гарантирует всем гражданам реализацию их прав в сфере здравоохранения путем:

а) создание разветвленной сети учреждений здравоохранения;

б) организации и проведения системы государственных и общественных мероприятий по охране и укреплению здоровья;

в) финансирование предоставления всем гражданам и другим определенным законом лицам гарантированного объема медицинских услуг и лекарственных средств в порядке, установленном законом.

В ст. 8 Основ законодательства Украины о здравоохранении также указано, что государство гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения по эпидемическим показаниям.

Построение системы — беспрекословно обязанность именно государства или руководства больницы. Врач, оказывая медицинскую помощь, всегда ограничен возможностями самой системы. Эти ограничения существуют объективно и не зависят от квалификации врача и принадлежности выполнения им своих профессиональных обязанностей.

Если государство не соблюдает собственных гарантий, то при чем здесь врач? Должен врач в том, что в больнице не хватает кислорода на всех больных? Нет, не должен! Должен врач в том, что на пять врачей выдают только три комплекта одноразовых средств индивидуальной защиты, и это на всю смену? Нет, не должен!

За непредоставление медицинской помощи, которое является следствием необеспечения врача соответствующими средствами для ее предоставления, врача к ответственности привлечь невозможно.

Здравый смысл против героизма

Сталкиваясь с системными препятствиями в своей деятельности, врачи прибегают к почти героических поступков ради спасения пациентов. Но возникает вопрос: «Обязан врач это делать?». Ответ на этот вопрос найти довольно легко.

В ч. 2 ст. 38 Основ законодательства Украины о здравоохранении установлено общее правило, о котором очень советую не забывать, а лучше золотыми церковно буквами напечатать на входе в каждый приемного отделения:

«Каждый пациент имеет право, если это оправдано его состоянием, быть принятым в любом учреждении здравоохранения по своему выбору, если это учреждение имеет возможность обеспечить соответствующее лечение. »

То есть, прежде чем начать героические поступки, следует отбросить все эмоции и, включив здравый смысл, откровенно ответить на один вопрос, который прямо сформулировано в вышеприведенной ст. 38 Основ законодательства Украины о здравоохранении. Вопрос этот так: «Способна ли моя больница обеспечить качественное лечение пациента в соответствии с действующими стандартами?».

Если ответ «нет», то и рассуждать дальше не о чем. Врач не только имеет право, но и становится обязанным отказать пациенту, направив его к той больнице, где есть возможность для пациента получить необходимую ему медицинскую помощь. Если врач, которому заранее известно, что больница не способна оказать надлежащую медицинскую помощь, начнет лечение пациента, то такой врач подвергает себя неприятности.

По этому поводу обращаю внимание на решение Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ) по делу ксом против Румынии (Csoma v. Romania).

В этом деле врач начал оказания медицинской помощи в больнице, не была должным образом оборудована для обеспечения лечения пациентки в случае осложнений, которые были вполне прогнозируемыми. Когда такие осложнения все же проявились, пациентку необходимо было направить в другую больницу. В результате таких действий врача пациентка пожаловалась в ЕСПЧ, отмечая, что врач должен был оценить риски проведения процедуры в городской больнице, которая оказалась неадекватной для лечения осложнений, которые возникли. Врач должен был отправить ее в другую больницу. В конце она утверждала, что врач не подготовился должным образом к борьбе с осложнениями.

Предоставляя оценку этим аргументам, ЕСПЧ отметил следующее:

«51. Кроме того, по фактам следует, что, хотя потребность в прерывании беременности была бесспорной, в выполнении процедуры не было чрезвычайной неотложности. Итак, врач не имел ограничений во времени, которые могли бы оправдать его, если он не проводил предварительных обследований на своем пациенте либо не оценивал должным образом городскую больницу пригодной для решения возможных осложнений ».

Из приведенного можно сделать следующие выводы.

Врач, прежде чем начать оказания медицинской помощи, должен прогнозировать возможные осложнения у пациента и учитывать возможность получения пациентом медицинской помощи в случае возникновения осложнений. Если осложнения вполне прогнозируемые, а возможности оказать медицинскую помощь в случае их наступления у врача нет, следует направить пациента в другую больницу, где такая возможность будет обеспечена.

Исключение из этого правила может составлять неотложное состояние пациента, который нуждается в немедленной медицинской помощи. Об этом прямо свидетельствует фраза, применяемая в приведенном решении ЕСПЧ: «В выполнении процедуры не было чрезвычайной неотложности» и «Врач не имел ограничений во времени, которые могли бы оправдать его». То есть, если такие ограничения действительно существуют, то можно говорить об отсутствии вины врача в том, что он начал оказания медицинской помощи, понимая неспособность больницы обеспечить качественную медицинскую помощь на всех этапах ее оказания.

этические вопросы

Опережая обвинения вроде «вы клятву давали», обратимся к главному этического стандарта врача — Этического кодекса врача Украины, принятого Всеукраинским съездом лекарственных организаций и X Съездом Всеукраинского врачебного общества в городе Евпатории 27.09.2009 г.. В п. 3.4 настоящего документа установлено такое этическое правило:

«3.4. За исключением случаев неотложной помощи врач имеет право отказаться от лечения больного, Если уверен, что между ним и пациентом отсутствует необходимая взаимное доверие, когда чувствует себя недостаточно компетентным или не имеет в своем распоряжении необходимых для проведения лечения возможностейИ в других случаях, если это не противоречит Клятве врача Украины. В этой ситуации врач должен принять все меры по информированию об этом больного и предоставить ему соответствующие рекомендации. »

Как видим, п. 3.4 Этического кодекса врача Украины фактически воспроизводит правовую позицию ЕСПЧ по делу ксом против Румынии (Csoma v. Romania), о которой говорилось выше: за исключением неотложных ситуаций врач должен отказаться от оказания медицинской помощи, если понимает, что его заведение здравоохранения не сдан обеспечить качественное медицинское обслуживание.

То есть отказать пациенту в случае невозможности обеспечить качественную медицинскую помощь не только соответствует требованиям закона, но и вполне этичным.

Олег Юрьевич Юдин,
адвокат, председатель Совета защиты прав врачей