Лечение в случае сепсиса: выбор препаратов для инфузионной терапии

актуальность

Сепсис — это клинический синдром с развитием опасной для жизни полиорганной дисфункции. В современных взглядах на патогенез сепсиса внимание уделяется неправильной реакции организма на компоненты инфекционного агента и его эндотоксинов и повышение выработки медиаторов воспалительного ответа, которые вызывают патологическое расширение сосудов и меняют проницаемость сосудистой стенки. В результате уменьшения объема крови в сосудистом русле возникает гиповолемия, которая вызывает клиническую картину септического шока — первопричины смертности у пациентов отделений интенсивной терапии. К ятрогенных факторов риска возникновения сепсиса относят применение канюль и внутрисосудистых катетеров, эндопротезы, искусственную вентиляцию легких, парентеральное питание, применение лекарственных препаратов и тому подобное. Ввиду ограниченности лечебных стратегий, патогенетическое лечение септических состояний заключается в коррекции гиповолемии путем длительной инфузии физиологического раствора натрия хлорида [1]. Однако применение надфизиологичних доз изотонического солевого раствора приводит опасность возникновения гиперхлоремический ацидоза, вазоконстрикции почечных сосудов и углубление нарушения иммунного ответа [3]. Поиск оптимального клинического решения вызвал исследования эффективности и безопасности сбалансированных растворов кристаллоидов, которые в отличие от солевых растворов, за электролитным составом приближенные к плазме крови. Предыдущие обсервационные наблюдения предоставили обнадеживающие результаты снижения частоты возникновения острой почечной дисфункции и снижения смертности пациентов с септическим шоком [4]. Однако безопасность применения сбалансированных кристаллоидных растворов осталась неопределенной. Указанное повлекло исследования SMART [2] во главе с Районом Брауном (R. Brown). Полученные результаты опубликованы в «American Journal of Respiratory and Critical Care» (Американском журнале респираторной и интенсивной терапии).

Результаты и методы исследования

К рандомизированного исследования было привлечено 15802 пациенты различного профиля с септическими осложнениями, которым проводили коррекцию гиповолемии с помощью инфузионной терапии в условиях отделения интенсивной терапии. На момент госпитализации в отделение интенсивной терапии пациенты 1-й интервенционной группы получали преимущественно сбалансированы кристаллоиды, преимущественно лактат Рингера (91% пациентов). А инфузионную терапию во 2-й интервенционной группе проводили с помощью преимущественно физиологического раствора натрия хлорида. По первичной конечной точки были определены смертность по общим причинам в течение 30 суток после начала лечения в отделении интенсивной терапии. Дополнительно исследовали смертность в течение 60 суток после начала лечения, продолжительность инфузионной терапии и респираторной механической поддержки, частоту применения вазопрессоров и заместительной почечной терапии. После статистического анализа получены следующие результаты.

1. В течение 30 суток смертность в группе кристаллоидов оказалась ниже по сравнению со смертностью в группе солевых растворов: 26,3 и 31,2% соответственно (95% доверительный интервал (ДИ) 0,59-0,93; р = 0,01). Применение сбалансированных кристаллоидов было ассоциировано со сниженным уровнем смертности от общих причин.
2. Стабильность показателей центральной гемодинамики, которая определялась по продолжительности применения вазоактивных препаратов, оказалась больше в группе сбалансированных кристаллоидов и составила 20 ± 12 суток против 19 ± 13 суток в группе солевых растворов (95% ДИ 1,02-1,54).
3. Частота возникновения острой почечной недостаточности, которая требовала проведения заместительной почечной терапии, оказалась выше в группе солевых растворов и составила 10,3% по сравнению с 7,4% — в группе сбалансированных кристаллоидных растворов (95% ДИ 1,08-1,69).
4. Угрозу возникновения гиперхлоремический ацидоза определяли по уровню хлоридов в сыворотке крови, уровень которых в группе сбалансированных кристаллоидов не превышал 110 ммоль / л при референтных показателях 98-107 ммоль / л (р˂0,001).
5. Общая частота нежелательных явлений, связанных с острой почечной дисфункцией, была ниже в группе кристаллоидных растворов и составила 35,4% по сравнению с 40,1% — в группе солевых растворов (95% ДИ 0,63-0,97).

выводы

Таким образом, полученные результаты доказывают безопасность и эффективность инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком с помощью растворов сбалансированных кристаллоидов.

1. Awad S., Allison SP, Lobo DN (2008) The history of 0.9% saline. Clin. Nutr., 27: 179-188.
2. Brown RM, Wang L., Coston TD et al. (2019) Balance Crystalloids versus Saline in Sepsis. A secondaty Analysis of the SMART Clinical Trial. Crit. Care Med. (Https://doi.org/10.1164/rccm.201903-0557OC).
3. Kellum JA (2002) Fluid resuscitation and hyperchloremic acidosis in experimental sepsis: improved short-term survival and acid-base balance with Hextend compared with saline. Crit. Care Med., 30: 300-305.
4. Raghunathan K., Shaw A., Nathanson B. et al. (2014) Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis. Crit. Care Med., 42: 1585-1591.

Ю.В. Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»