Лечение пациентов с туберкулезом суставов

актуальность

Костно-суставной туберкулез как местное проявление инфекционного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза, распространяется из туберкулезного очага вследствие нарушения клеточного иммунитета и развития реакции гиперчувствительности замедленного типа. Чаще всего нарушения вызвано реактивацией туберкулезной инфекции в первичном легочном комплексе или возникает вследствие метастазирования с внелегочных очагов, чаще всего из пораженных туберкулезной палочкой лимфоузлов. Течение туберкулеза суставов чаще всего происходит в виде моноартрита крупных суставов, которые несут повышенную нагрузку, в частности коленного, тазобедренного сустава и грудных, поясничных, крестцовых позвонков. Поражаются эпифизы длинных трубчатых костей и богатые красным костным мозгом позвонки, в результате чего развивается относительно доброкачественный специфический остит (туберкулезный остеомиелит). Для заболевания характерно интермиттирующий течение с чередованием периодов обострения и постепенного стухання воспаления. Специфические морфологические изменения прогрессируют медленно, но касаются и фиброзной капсулы сустава, и хряща, и связочного аппарата. В артритический фазе в зависимости от вовлечения в процесс выделяют первично-костную форму поражения суставов (80%) и первично-синовиальной — редкую. Учитывая неспособность микобактерии туберкулеза выделять хондролитични ферменты, независимо от первично синовиальной или первично костного поражения, суставной хрящ разрушается позже в результате возникновения туберкулезной гранулемы. Гранулема приводит к нарушению трофики хряща и вызывает его деструкцию. Патогенетический механизм нарушения обуславливает длительный латентный период с постепенным усилением болевого синдрома. Болезненность вызывает ограничение подвижности сустава, атрофию мышц и приводит к возникновению хромоты. Трудности ранней диагностики болезни заключаются в длительном бессимптомном периоде и отсутствии специфических иммунологических методов диагностики. А выраженная деструкция сустава приводит к деформации конечности и инвалидизации человека. Лечение нарушения заключается в проведении стоимостной артропластики, что влечет негативные социальные последствия. По мнению группы китайских исследователей во главе с Джачен Суном (Jiachen Sun), применение методики Илизарова, которая благодаря разнонаправленной фиксации костей с помощью компрессионно-дистракционного аппарата высокой жесткости и одновременным сохранением подвижности конечности. Возможность нагрузки на конечность на любом этапе лечения способствует сохранению мышечно-связочного аппарата и приводит восстановления в короткие сроки крово- и лимфотока конечности, позволяет восстановить функцию сустава в относительно сжатые сроки. Результаты рандомизированного исследования опубликованы в августовском номере журнала «Musculoskeletal Disorders» (костно-мышечной нарушения).

результаты

К исследованию продолжительностью 5,8 года было привлечено 24 пациента, которым для лечения туберкулезного гонит применяли остеосинтез в течение 4-16 мес.

После выполнения дебридингу сустава, промывание сустава физиологическим раствором и внутрисуставное введение антибактериальных препаратов с противотуберкулезным действием выполняли дальнейшую фиксацию с помощью аппарата Илизарова по следующей схеме: полукольцо аппарата Илизарова размещали в среднем сегменте бедра, полное кольцо — вокруг коленного сустава и еще два полных кольца — в верхнем и среднем сегменте голени. Нога фиксировалась под углом 5-10º, допустимо вальгусное искривление составляло 5º. В послеоперационный период все пациенты получали специфическую антибактериальную терапию. В общем режим частичного ограничения подвижности с использованием костылей длился 8 недель с постепенным нагрузкой на пораженную конечность. Визуальный контроль длины конечностей проводился еженедельно.

В течение 5 мес после установления аппарата Илизарова лабораторным путем была обнаружена нормализация уровня маркеров воспаления крови, в частности скорости оседания эритроцитов и показателя С-реактивного белка. Во время физикального исследования после окончания лечения разница между длиной здоровой и пораженной конечности составляла примерно 3 см. Боковое вальгусное искажения в коленном суставе было приближено к физиологическому и составил около 5º. В послеоперационный период выявлено улучшение функционального состояния коленного сустава по шкале Lysohlm сравнению с предоперационным оценкой: 36,8 ± 18,4 и 79,5 ± 5,9 (р <0,0001).

• Sun J., Li Q., ​​Gao F. et al. (2020). Application of the Ilizarov technique for knee joint arthrodesis as a treatment for end-stage tuberculosis of the knee. Sun et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2020) 21: 579 https://doi.org/10.1186/s12891-020-03603-9
• https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-020-03603-9

Юлия Жарикова