09 Фев Купирования кровотечения у пациентов с ингибиторной формой гемофилии
УДК 616.151.5
DOI: 10.32471 / umj.1680-3051.141.198590
Ингибиторной формой гемофилии (ИФГ) — одно из самых серьезных осложнений гемофилии, не позволяет проводить адекватную факторзамисну терапию [1, 2]. Вследствие трудностей контроля эпизодов кровотечения у пациентов с ингибиторами имеющийся повышенный риск развития серьезных кровотечений, включая гемартрозами. Имеющиеся данные свидетельствуют, что у пациентов с ИФГ существует:
- риск прогрессирующего заболевания суставов, что приводит к инвалидности [3, 4];
- риск ухудшения качества жизни, обусловленного состоянием здоровья [5];
- потребность в устройствах, облегчающих мобильность, и ортопедической хирургии [6].
Гемофилия характеризуется Гематомный типу кровоточивости, основным ее клиническим проявлением является кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или в результате травм, а степень их тяжести коррелирует со степенью тяжести самого заболевания. Одним из основных и наиболее характерных клинических симптомов гемофилии является гемартрозы — кровоизлияния в крупные суставы (голеностопные, коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые). По данным различных авторов, в гемартроза подвержены 95-100% пациентов с тяжелой формой гемофилии А при отсутствии профилактического лечения. При этом патологические процессы, в частности гипертрофия синовиальной оболочки, ее гиперваскуляризация и дегенерация хряща, которые возникают в результате кровоизлияния в сустав, в дальнейшем приводят к специфического поражения суставов — гемофилической артропатии (ГА), которая является основной причиной инвалидизации детей еще до достижения совершеннолетия, а в некоторых случаях — и в дошкольном возрасте. Так, результаты исследования по оценке функциональной способности конечностей у пациентов с ГА продемонстрировали, что кровоизлияния в суставы ассоциированные с наличием у больных относительного укорочения верхних и нижних конечностей, дефицита объема движений в локтевых суставах на 36%, коленных — 38%, голеностопных — 10%, что существенно ограничивает самообслуживания, способствует быстрому истощению во время физической нагрузки и значительно ухудшает качество жизни пациентов [7].
Кровоизлияние в сустав негативно влияет на все механизмы обмена веществ, как в самом суставе, так и в околосуставных структурах. Пусковым моментом, который приводит к развитию ГА, является выделение в синовиальной жидкости железа из гемоглобина крови, запускает реакции оксидативного стресса в суставной полости и в хряще (рис. 1). После кровоизлияния в сустав гемосидерин, который является продуктом распада гемоглобина, поглощается макрофагами и откладывается в ткани синовиальной оболочки, что приводит к развитию хронического воспалительного процесса в суставе. Воспаление, в свою очередь, приводит к выделению провоспалительных цитокинов медиаторов воспаления, включая интерлейкинами (ИЛ), фактором некроза опухоли (TNF) -α, которые вызывают гипертрофию синовиальной оболочки и ее гиперваскуляризация. Далее наступает второй этап патогенеза гемартроза, характеризующееся изменениями метаболизма синовиальной оболочки. В дальнейшем ГА трансформируется в хронический процесс, который в итоге приводит к полному разрушению сустава. В дальнейшем ГА трансформируется в хронический процесс, который приводит к полному разрушению сустава. Таким образом, в патофизиологии развития ГА ключевую роль играют такие звенья патогенеза, как гипертрофия синовиальной оболочки, ее гиперваскуляризация и дегенерация хряща, в дальнейшем трансформируется в хронический процесс, который в итоге приводит к полному разрушению сустава (рис. 2).
Рисунок 1. Патогенез ГА [8]
MMPs — матриксные металлопротеиназы.
Рисунок 2. Патогенез поражения опорно-двигательного аппарата при гемофилии
Сегодня единственным патогенетически обоснованным методом лечения при гемофилических кровотечений является полноценная гемостатическая терапия, современная стратегия которой представлена тремя вариантами:
- заместительная факторная гемостатическая терапия;
- применение препаратов с шунтирующих механизмом действия;
- нефакторных терапия (емицизумаб).
Основной целью терапии у пациентов с гемофилией является устранение эпизодов кровотечений и предотвращения их рецидивов. Однако у пациентов с ИФГ стандартная терапия препаратами фактора свертывания является неэффективной, что требует поиска альтернативных вариантов купирования кровотечений. Кроме того, выбор препарата для лечения в случае кровотечения должен основываться на титре ингибитора, ответа на терапию и характере кровотечения (таблица). Согласно современным рекомендациям, стратегия гемостатической инфузионной терапии в случае острого кровотечения у пациентов с ИФГ заключается в применении препаратов с обходным (шунтирующих) механизмом действия, таким как антиингибиторний коагуляционный комплекс (aPCC) или рекомбинантный активированный FVII (rFVIIа) (рис. 3).
Рисунок 3. Стратегия гемостатической инфузионной терапии в случае острого кровотечения у пациентов с ИФГ
Таблица. Тактика лечения в случае кровотечения у пациентов с ИФГ
Тактика лечения в случае кровотечения в зависимости от титра ингибитора | |
---|---|
Низкий / низькореагуючий титр ингибитора (≤5 БУ / мл) | Высокий / високореагуючий титр ингибитора (> 5 БО / мл) |
|
|
* PRICE-терапия — комплекс дополнительных мер в случае острого кровоизлияния в сустав, который включает защиту травмированного сустава от статико-динамической нагрузки, функциональный покой и сжатия (компрессия) для сустава в течение> 24 ч, аппликации льда через влажное полотенце на 10-15 мин через каждые 2 часа и возвышенное положение конечности.
Комплексный подход к лечению пациентов с ИФГ в случае острого гемартроза заключается, во-первых, в скорейшем введении необходимой дозы препарата с шунтирующих механизмом действия и, во-вторых, терапия препаратами должна продолжаться до момента полного рассасывания гемартроза и исчезновения проявлений гемартриту. При этом чем раньше начала клинических симптомов гемартроза назначена соответствующая терапия, тем лучшим будет клинический эффект от терапии. Рекомендуемая доза препаратов с шунтирующих механизмом действия при комплексной терапии при остром гемартроза у пациентов с ИФГ:
- • aPCC: 50-100 МЕ / кг (максимальная суточная доза -200 МЕ / кг) каждые 12 ч;
- • rVIIa: стартовая разовая доза 270 мкг / кг или 90 мкг / кг через каждые 2-3 ч [9].
Важно понимать, что суставные кровотечения не могут самостоятельно рассосаться, особенно в случае больших и повторных кровотечений при гемофилии. Поэтому при менеджменте пациентов с гемофилией одним из эффективных и целесообразных методов дополнительного лечения в комплексной терапии при гемартроза является проведение артроцентеза — метода активной аспирации крови из сустава при гемартрозе.
При поддержке ООО «Такеда Украина»
VV-MEDMAT-38097
Список литературы / References:
- 1. Ingerslev J., Freidman D., Gastineau D. et al. (1996) Major surgery in haemophilic patients with inhibitors using recombinant factor VIIa. Haemostasis, 26 (Suppl. 1): 118-123. doi: 10.1159 / 000217252
- 2. Teitel J., Berntorp E., Collins P. et al. (2007) A systematic approach to controlling problem bleeds in patients with severe congenital haemophilia A and high-titre inhibitors. Haemophilia, 13 (3): 256-263. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2007.01449.x
- 3. Leissinger CA (1999) Use of prothrombin complex concentrates and activated prothrombin complex concentrates as prophylactic therapy in haemophilia patients with inhibitors. Haemophilia, 5 (Suppl. 3): 25-32. doi: 10.1046 / j.1365-2516.1999.00034.x
- 4. Leissinger CA (2004) Prevention of bleeds in hemophilia patients with inhibitors: emerging data and clinical direction. Am. J. Hematol., 77 (2): 187-193. doi: 10.1002 / ajh.20162
- 5. Scalone L., Mantovani LG, Mannucci PM et al. (2006) Quality of life is associated to the orthopaedic status in haemophilic patients with inhibitors. Haemophilia, 12 (2): 154-162. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2006.01204.x
- 6. Rodriguez-Merchan EC, Rocino A. (2004) Literature review of surgery management in inhibitor patients. Haemophilia, 10 (Suppl. 2): 22-29. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2004.00937.x
- 7. Averyanov EV (2015) Changes in the functional capacity of the extremities in patients with hemophilia with posthemorrhagic arthropathy. Hematology and blood transfusion: Collection of scientific works. iss. 38. pp. 345-346. (In Ukr.).
- 8. Pulles AE, Mastbergen SC, Schutgens REG et al. (2017) Pathophysiology of hemophilic arthropathy and potential targets for therapy. Pharmacol. Res., 115: 192-199. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2016.11.032
- 9. Hanley J., McKernan A., Creagh MD et al. (2017) Guidelines for the management of acute joint bleeds and chronic synovitis in haemophilia: A United Kingdom Haemophilia Centre Doctors ‘Organisation (UKHCDO) guideline. Haemophilia, 23 (4): 511-520. doi: 10.1111 / hae.13201
Сведения об авторе: Аверьянов Евгений Валентинович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделением хирургической гематологии Государственного учреждения «Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины», Киев, Украина. Адрес для корреспонденции: Аверьянов Евгений Валентинович |
Information about the author: Averyanov Eugene V. — Candidate of Medical Sciences, Senior Research Officer, Head of the Department of the Surgical Hematology and Hemostasiology, State Institution «Institute of Hematology and Transfusiology of the NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine. Address for correspondence: Eugene Averyanov |
Поступила в редакцию / Received: 25.01.2021
Принято к печати / Accepted: 09.02.2021
пройти тест
.
[ad_2]