Коронавирус и почки: взгляд нефролога. Интервью проф. Д.Д. Иванова

Прошел год с момента объявления пандемии. Украинские врачи, как и весь мир, нарабатывали собственный опыт лечения Covid-19 методом интенсивного труда, проб и и иногда ошибок. Уже понятно, что вирус действует полиорганной и многовекторно, и не только легкие становятся непосредственной мишенью, но также сердце и сосуды, поджелудочная железа, почки, нервная система и кишечник. Редакция портала «Медпросвита» обратилась с вопросами об особенностях клинического течения коронавируса у людей с заболеваниями почек в ведущего нефролога, проф. Д.Д. Иванова

Скажите пожалуйста, как менялся алгоритм лечения Covid-19 в течение года? Когда появились официальные протоколы?

Алгоритм лечения Covid-19 менялся вместе с клиническим опытом. Наибольшего внимания заслуживает последний протокол лечения коронавирусной болезни, №3094, который был утвержден 31 декабря 2020. Первый приказ по лечению Covid-19 был издан 2 апреля 2020, №762. На мой взгляд, последний протокол является наиболее действенным и квалифицированным. Я бы советовал пользоваться именно им, так как он содержит инструкцию как для врачей первичного звена, так и для госпитального сектора.

Действие коронавируса на мочевыводящую систему в остром периоде? Существуют отдаленные осложнения на почки? И вопрос о госпитальную летальность, есть такие данные.

Коронавирус не имеет прямого влияния на почки. Напомню, что вирус попадает в организм через АПФ рецепторы, которые находятся в альвеолярных клетках легких второго типа, в эпителиальных клетках пищевода, в энтероцитам толстого кишечника, в миокардиоцитах, в проксимальных канальцах почек, мочевом пузыре и в клетках глаз. Именно в этих органах мы можем ожидать проявления коронавируса, которое не связано с поражением легких. Непосредственно действие вируса может быть зафиксирована только тогда, когда он попадает в ткани-мишени. Виремия имеет место очень малый период времени, и поэтому, даже при попадании вируса в проксимальные канальцы почек и мочевой пузырь, в результате короткого действия вируса не возникает существенных поражений. Мы можем распределить все поражения почек на две большие группы. Первая — поражение вследствие ковиду как острой респираторной вирусной инфекции — гломерулонефрит и ковид-нефропатия, это новый срок. Вторая группа — осложнения, которые возникают во время лечения почек — называется острое поражение почек и возникает чаще всего на фоне существующих заболеваний почек. По данным американских коллег, количество острых поражений почек составляет 36,6%, то есть каждый третий человек, болела ковид в условиях стационара, в результате имела поражения почек.

По летальности: по данным исследования ERACODA (ERA-EDTA), среди пациентов после трансплантации и иммунодепрессивной терапии летальность составляет 17%, а у пациентов с терминальной стадией ХБП (хронической болезни почек), находившихся на гемодиализе — 23%. Но есть и хорошие данные, например среди детей и беременных женщин летальность составляет 0,3% и меньше.

Известно, что вирус ухудшает состояние всех хронических болезней. Как действует Covid-19 хроническими заболеваниями почек? Существует ли у вас статистика количества и тяжести заболевания ковид нефрологических больных? Ваши собственные наблюдения?

Так, согласно международных и отечественных наблюдений, есть отдельные люди, у которых наблюдаются ухудшение функции почек, они носите преходящий характер, но тем не менее. Например, существуют данные, что около 20% людей имеют транзиторную микроальбуминурию и преходящее ухудшение скорости клубочковой фильтрации, это люди, которые имеют низкий функциональный резерв, и при нагрузках, к которым можно относить коронавирус. Хочу отметить, что при обычной ОРВИ и гриппе у каждого шестого пациента, а в некоторых случаях, каждого пятого или седьмого — наблюдается транзиторная микроальбуминурия и преходящее повышение уровня креатинина в крови. Я не спешил бы делать вывод, что ковид влияет на почки, скорее вирус обостряет те проблемы, которые уже существовали.

При хронической болезни почек, повреждение почек вследствие инфицирования коронавируса возникает тем больше, чем тяжелее была степень почечной недостаточности и меньшей клубочковая фильтрация. По Украине данные еще неизвестны. В мире же данные исследования ERACODA, и это показатели за май. Да, есть подтверждение, что у людей, которые не имеют нарушений почек, могут возникать осложнения со стороны почек. Собственные наблюдения свидетельствуют о том, что на диализе у нас не было смертельных случаев, но в других странах достаточно печальные случаи в отдельных отделениях и регионах. Ситуацию не стоит драматизировать, но больным, находящимся на хроническом диализе надо уделять дополнительное внимание при инфицировании коронавируса.

Через год пандемии, методы профилактики на Ваш взгляд удачные, а какие — нет?

Могу сказать, что активная профилактика, к которой относится прививки, в нашей стране еще нешироко распространена. Известно, что прививки эффективны в случае, если большинство людей не переболели, а получили прививки, а среди нефрологических больных, больше половины уже переболели. Надо наблюдать, будут меняться серотипа вируса, тогда прививки от коронавируса надо будет делать, как при гриппе, ежегодно. Другая профилактика не отличается от профилактики гриппа и респираторных инфекций. Самым эффективным является изоляция больного человека от здоровых.

Прокомментируйте пожалуйста такое понятие как коллективный иммунитет и как он приобретается социумом

Общие знания по этому вопросу: если 60-70% людей переболеют вирус, то естественно формируется коллективный иммунитет. Если говорить о врачах, то 75% моих коллег уже переболели, и именно этим обусловлено их нежелание делать прививки. Нормативных документов в Украине пока нет, только в других странах существует документация, на которую мы можем равняться. Но если принимать во внимание правила прививки при других вирусных заболеваниях, то обычно после перенесенной болезни прививки не нужно.

Ваше отношение к ситуации с вакцинацией в Украине на данный момент?

Это больше политический вопрос. Прививки надо делать, если переболело более 70% населения. У нас в Украине, повторяю, все еще не существует нормативных документов, надо делать прививки тем, кто уже переболел или нет. Также вызывают вопросы сами вакцины, поскольку я лично не совсем доверяю новым технологиям и предпочитаю исследованным методам.

Ваше личное мнение: локдаун и самоизоляция, карантин и ограничения социальной активности людей — эффективный метод остановки заболеваемости ли он свои подводные камни?

Самоизоляция — это действительно эффективный способ профилактики распространения вируса, потому что человек на самоизоляции осознает свою опасность: или она может заразить, или могут заразить ее, потому сознательная самоизоляция — это эффективно. Если немножко отойти от медицинских вопросов и смотреть шире, то возможно, стоит не столь массово вводить локдаун, как в нашей стране. В мире сейчас существует несколько моделей предотвращению вируса, и мы сейчас будем иметь статистику летальности в разных странах и моделях, как госпитальной, так и среди людей, переболевших ковид амбулаторно.

Все больше говорят о постковидний синдром. Ваше мнение: он действительно настолько распространен? Если да, то существуют уже схемы лечения и выхода из этого синдрома?

Постоковидний синдром действительно существует, и он довольно сильно совпадает с течением с постгриппозных синдромом. Синдром проявляется как длительная постковидна астения и депрессивные состояния, и может длиться 5-6 месяцев. Мы понимаем, что вирус разрушает сердечно-сосудистую систему за счет воздействия на АПФ рецепторы, и эти отдаленные последствия на сегодня еще недооценены. Сейчас мы имеем много информации, часто преувеличенной, о ходе острого течения ковиду, но очень мало информации о постковидний синдром, поэтому этот вопрос сейчас находится в фазе активного исследования.

Материал подготовила врач, медицинский журналист, Ольга Компаниец