Эпилепсия: возможности лабораторной диагностики

Андрей ДубенкоДоктор медицинских наук, профессор, ведущий сотрудник ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», посвятил доклад метода терапевтического мониторинга лекарственных препаратов у пациентов с эпилепсией (ТМЛ). Сейчас эпилепсия у 70% пациентов поддается лечению с достижением устойчивой ремиссии благодаря правильно подобранной лечебной дозе с противосудорожным действием (Watson R., 2014). Применение ТМЛ оправдано в лечении пациентов с нарушениями эмоционально-психической сферы, что обусловлено хроническим течением нарушений и длительной фармакологической поддержкой (Nabbout R. et al., 2020). Метод позволяет установить связь между клиническими симптомами, тяжестью течения эпилепсии и эффективными лечебными дозами антиконвульсантов и является полезным инструментом персонифицированного лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Недостаточное применение ТМЛ вызывает сложности выбора препарата и подбора адекватной лечебной дозы, учитывая широкий спектр, токсические эффекты и косвенную фармакокинетику антиконвульсантов (фенитоин). Андрей Дубенко заметил, что ТМЛ является частью углубленного фармако-генетического исследования системы 450, активность которой существенно влияет на концентрацию препарата в сыворотке крови и способна менять лечебный эффект противосудорожных средств. Целесообразно применение метода при политерапии, изменения торгового названия и / или изменения дозы действующего вещества в препарате, а также у пациентов с коморбидность для уменьшения выраженности побочных эффектов от взаимодействия препаратов различных групп. Метод обеспечивает возможность динамического контроля адекватности высоких доз антиконвульсантов и приверженности к лечению пациентов (комплаенс). Особое значение это приобретает при выборе стратегии лечения женщин фертильного возраста, в том числе при наступлении беременности. Несмотря на противоречивость вопрос повышения частоты осложненного течения беременности у женщин с эпилепсией, применение ТМЛ является неотъемлемой частью передгравитарнои подготовки и существенно повышает уровень безопасности материнства. В завершение доклада отмечено отсутствие стандартизации показателей концентрации антиконвульсантов, что выводит на первый план клинические симптомы эпилепсии и особенности течения заболевания.

Владимир Харитонов, Врач-невролог-епилептолог, заведующий детским отделением Киевской городской больницы № 1 имени академика Павлова, действующий член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA), осветил проблемы проведения генетического исследования пациентов с эпилепсией, с которыми сталкивается врач практик. Сейчас описано более 100 генов, мутации которых вызывают возникновение эпилепсии. Учитывая многофакторный генез эпилепсии, вызванный как врожденными, так и приобретенными факторами, основная цель молекулярного исследования больного направлена ​​на выявление причины рефрактерности к лечению и поиск новой эффективной лечебной стратегии и профилактики (Thodeson DM et al., 2019). Учитывая многофакторный генез эпилепсии, обусловленный как врожденными, так и приобретенными факторами, основной целью молекулярного исследования больного является выявление причины рефрактерности к лечению и поиск новой эффективной лечебной или профилактической стратегии (Thodeson DM et al., 2019). Кроме наследственной, генетическое исследование помогает выявить моногенную эпилепсией и мозаичные формы болезни, облегчает состояние неизвестности для пациента и имеет практическое значение при выборе лечения, определения возможности социализации детей на основе длительного прогноза. Докладчик предоставил краткую характеристику различным типам секвенирования. Так, в случае понятного фенотипа заболевания, например при синдроме Драве или болезни Виво (дефицит транспортера глюкозы 1-го типа), достаточно секвенирования одного гена. В более сложных случаях распространено панельное секвенирования. Однако, несмотря на потенциал получения информации о нескольких тысячах генов, на практике секвенирования панелей малоинформативный. В частности, информативность панели с 90 генов не превышает 20%. Отчасти это связано с проблемой подтверждения достоверности полученной информации на генном, клиническом и фенотипическом уровне. Особое внимание В. Харитонов уделил выбора лаборатории для генетического исследования. Основным преимуществом серьезной лаборатории есть количество копий ДНК исследуемого материала и возможность компьютерного моделирования частей екзома (in siliko). Тогда как распространенное определение поведенческих и пищевых панелей ни диагностического, ни прогностического значения не имеют. К более сложным и стоимостных методам относятся полное екзомне исследования кодирующих белки генов, количество которых составляет 1-2% генома. Основная сложность заключается в интерпретации полученной информации, поскольку правдивость определяется путем сравнения и зависит от величины базы данных лаборатории. Ссылаясь на мировую практику, докладчик рекомендовал екзомний метод для выявления мутаций de novo у пациентов с эпилептической энцефалопатией (Stafstrom CE, Kossoff EH, 2016). Среди других методов молекулярного исследования В. Харитонов выделил метод выявления хромосомных аберраций (CGH & arrays), результаты которого проясняют тяжесть нарушений нейро-психического развития. В частности, метод возвратно транскриптазной полимеразной цепной реакции применяют для выявления Fragile-Х-хромосомы.

Источником ДНК может быть любая клетка с ядром, но чаще используют периферической крови (лейкоциты), слюну, буккального зишкобы, ткани головного мозга (при фокально-кортикальных дисплазиях) и кожу (при нейро-кутанних синдромах). Врач предупредил от предвзятых выводов в сложных клинических случаях. Отрицательный результат молекулярного исследования свидетельствует лишь о неопределенность генетической причины и предусматривает дальнейшее исследование. Иногда результат требует временно отложенной оценки с учетом изменений в клинической картине. Повторное молекулярное исследование рекомендовано пациентам с детской эпилепсией, рефрактерной к широкому спектру противосудорожных препаратов, без патологических нейровизуального изменений. Бурное развитие молекулярной диагностики привел к возникновению новых лечебных технологий, в частности применения вирусных капсидов с генно-модифицированной вирусной ДНК, дают возможность «отремонтировать» пораженные гены. С учетом развития и распространения репродуктивных технологий и практических перспектив изменения генома с помощью механизма CRISP возникает вопрос стандартизации методов молекулярной диагностики с целью преимплантанцийнои, пре- и постнатальной профилактики врожденных нарушений. Сейчас рутинное полное секвенирование генома не целесообразно главным образом вследствие получения массива информации, интерпретация которой невозможна на современном уровне развития науки.

• Nabbout R., Kuchenbuch M. et al. (2020) Impact of predictive, preventive and precision medicine strategies in epilepsy. Doi.org/10.1038/s41582-020-0409-4 (https://www.nature.com/articles/s41582-020-0409-4).
• Stafstrom CE, Kossoff EH (2016) Epileptic Encephalopathy in Infants and Children. Epilepsy Curr., 16 (4): 273-279. doi: 10.5698 / 1535-7511-16.4.273.
• Thodson DM, Park JY (2019). Genomic testing in pediatric epilepsy. Cold Spring Harb. Mol. Case Stud., 5 (4): a004135. doi: 10.1101 / mcs.a004135
• Watson R. (2014) A Review of Phenytoin Monotherapy in Adults With Nonrefractory Status Epilepticus. J. Pharm Technol., 31 (3): 99-103. doi: 10.1177 / 8755122514554457.

Юлия Жарикова