IV Одесская международная конференция-школа Украинской академии педиатрии и Литовской союза педиатров

Работу конференции-школы начал Арунас Валиулис (Arunas Valiulis), профессор медицинского факультета Вильнюсского университета, главный врач Клиники детских болезней на базе городской клинической больницы, глава проекту Всемирной организации здравоохранения по борьбе с хроническими заболеваниями респираторных путей в Литве. Докладчик посвятил доклад существующим противоречием национальных систем здравоохранения и путям их преодоления. Согласно результатам опроса украинских врачей ряд факторов, которые мешают принятию адекватного клинического решения, возглавляют низкая приверженность пациента к рекомендациям врача, давление на врача со стороны родственников и низкая ресурсоспроможнисть медицинских учреждений. В результате повышения частоты необоснованных назначений значительно увеличивается стоимость лечения, однако это не влияет на его эффективность. Растущие расходы на медицинские услуги снижают качество жизни и приводят к негативным социальным последствиям. В качестве примера чрезмерного медицинского вмешательства, докладчик привел случай срыгивания у новорожденных — состояния, которое обычно проходит самостоятельно и не требует лечения. В современных взглядах на этиопатогенез физиологического рефлюкса новорожденных значительное внимание уделяют незрелости нервной системы, а основным методом дифференциальной диагностики с гастроэзофагеальной рефлюксом остаются тщательный сбор анамнеза и клиническое исследование состояния младенца. Однако в реальности отмечаются высокая частота необоснованного рН-мониторинга и широкое применение препаратов с антиантацидною действием или средств, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Обратив внимание на малоинформативнисть суточного наблюдения за рН у младенцев, докладчик привел результаты исследования, проведенного в 2019 году., Которые свидетельствуют о неэффективности применения у новорожденных с физиологическим рефлюксом ингибиторов протонной помпы и препаратов, влияющих на моторику ЖКТ. Вместе с тем исследователи установили повышение частоты респираторных инфекций у новорожденных, в которых применены фармакологическую коррекцию срыгивания. Выход видится в формировании навыков сотрудничества родителей и врачей, а одним из путей решения проблемы может стать вывод существующих проблем коммуникации между врачом и пациентом на публичный уровень. При поддержке ведущих профессиональных организаций, в том числе Европейской академии педиатрии, был создан движение «Выбирай осознанно» (Choosing Wisely), который получил много сторонников в странах Западной Европы, Австралии, Новой Зеландии, Северной и Южной Америки.

Тему чрезмерной медикализации физиологических процессов продолжила Елена Речкина, Д.м.н., заведующий отделением детской пульмонологии «ГУ Институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского ». Ребенок с кашлем на приеме, это проблема или нет? Кашель является ведущим симптомом при обращении за амбулаторной помощью в 50% случаев и выступает основным источником аптечной консультации. А 80% детей с хроническим кашлем осуществляют до 5 повторных визитов к педиатру. Проблематика кашля заключается в снижении качества жизни маленьких пациентов и их родителей и вызывает поиск быстрых решений как врачом, так и родителями самостоятельно. Кашель остается сложной диагностической проблемой и наиболее частым поводом безосновательного применения фармакологических препаратов, преимущественно безрецептурных. Согласно современным воззрениям кашель делится на острый (пневмония, бронхиолит) и хронический (постинфекционным, кашель верхних дыхательных путей вследствие затекания при патологии ЛОР-органов, бронхиальная астма). Хроническим кашель считается условия продолжительности> 4 нед. Докладчик отметила, что алгоритм оценки кашля состоит из последовательной оценки клинических симптомов, проведения рентгеноскопии грудной клетки, спирометрии при подозрении на бронхиальную астму у детей> 6 лет [2], Тщательном выявлении клинических признаков других заболеваний, особенно латентной туберкулезной инфекции, ввиду чрезвычайной благоприятность детей к туберкулезу [8]. В противовес традиционному представлению, длительный кашель не является патогномоничным признаком глистной инвазии, а современные лабораторные возможности по выявлению антител к паразитам остаются малоинформативными. По лечению хронического кашля, А. Речкина заметила на противоречивости вопросы применения фармакологической коррекции кашля при отсутствии красных флажков значительному ухудшению состояния ребенка, к которым отнесла системные проявления (лихорадка, нарушения физического развития), трудности во время еды, стридор и / или другие дыхательные шумы, одышку во время сна и в состоянии покоя. Взвешенный подход к фармакотерапии кашля заключается в краткосрочном (3-5 дней) назначении противокашлевых препаратов детям> 2 лет при условии выявления признаков острого фаринготрахеит и острого ларингита с сухим кашлем, который истощает и ухудшает качество жизни. Изменение характера кашля на влажный будет признаком для снижения дозы или полной отмены. Противокашлевые препараты противопоказаны у детей с пневмонией и острым бронхиолита, учитывая опасность возникновения синдрома «затопление легких». Небулайзерную терапию и антибиотики у детей с хроническим кашлем рекомендуется применять, строго соблюдая обобщенных актуальных рекомендаций. Докладчик отметила сомнительную эффективность препаратов с содержанием дротаверина и антигистаминных препаратов у детей с бронхообструктивным синдромом, подчеркнув сходство эффективности плацебо [7]. Сложной клинической проблемой является кашель с нейропатической компонентом. Сухой и навязчивый по характеру, нейропатический кашель исчезает во время разговора. Основным методом коррекции нейропатической кашля пока остается консультация психолога. Однако метод не получил популярности у родителей детей.

Тему хронического кашля, в том числе с нейропатической компонентом, продолжил Иван Чхаидзе, Профессор Национального медицинского университета г.. Тбилиси, Грузия. Докладчик осветил проблематику сухих свистящих и жужжа дыхательных шумов у детей дошкольного возраста. По словам И. Чхаидзе, свистящие дыхательные шумы отмечают у 20% детей в неонатальный период, а у 40% детей в возрасте до 6 лет отмечают ≤1 эпизода дыхания с дополнительным шумом. С целью выбора оптимальной лечебно-лечебной тактики докладчик предложил определять фенотип нарушения дыхания у детей по алгоритму, приведенному в таблицы.

Таблица. Алгоритм определения фенотипа ребенка с дополнительным шумом при дыхании

И. Чхаидзе подчеркнул, что определение фенотипа имеет прогностическое значение, так как возраст ребенка является определяющим для прогноза риска возникновения хронических обструктивных заболеваний легких во взрослом возрасте. Несмотря на многочисленные рекомендации профессиональных ассоциаций, вопросы лечения дополнительных дыхательных шумов остается не до конца выясненным. Отсутствие консенсуса вызывает предвзятость алгоритма применения системных и ингаляционных кортикостероидов (ИКС), макролидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). В странах Европы ИКС являются препаратами выбора при свистящем дыхании. Полученные положительные результаты профилактической эффективности ИКС у детей с персистирующим свистом при прерывистого применения ИКС [4]. Однако применение ИКС в случае единичного эпизода свистящее дыхание является неоправданным. Рутинное применение системных кортикостероидов не рекомендуется, за исключением случая госпитализации вследствие возникновения острого респираторного дистресс-синдрома [1]. По эффективности препаратов из группы антагонистов лейкотриенив, наиболее исследованным пока остается монтелукаст. Монотерапия АЛТР оказалась эффективной у детей с эпизодическим Постинфекционный нарушением дыхания. А применение монтелукаста в комбинации с другими препаратами оказалось эффективным у детей с мультитригерним дыханием со свистом [5]. Докладчик отметил на кратковременном эффекте от применения макролидов. Так, применение азитромицина уменьшало свистящие дыхательные шумы, но продолжительность эффекта не превышала 3 мес [3]. В то же время азитромицин оказался эффективным у новорожденных с риносцинтиальним бронхиолита [6]. В завершение доклада докладчик отметил, что, несмотря на трудности принятия адекватного клинического решения у детей с нарушением дыхания, основные рекомендации представлены в консенсусе Европейского респираторного общества (ERS) [9].

Список использованной литературы:

• 1. Chalmers JD, Laska IF, Franssen FME et al. (2020) Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: a European Respiratory Society guideline. European Respiratory Journal, 55: 2000351. DOI: 10.1183 / 13993003.00351-2020.
• 2. Graham BL, Steenbruggen I., Miller MR et al. (2020) Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 200 (8): e70-e88. doi: 10.1164 / rccm.201908-1590ST.
• 3. Hodgsong D., Anderson J., Reynolds C. et al. (2016) The Effects of Azithromycin in Treatment-Resistant Cough. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Chest., 149 (4): 1052-1060. doi: 10.1016 / j.chest.2015.12.036.
• 4. Hossny E., Rosario N., Lee BW et al. (2016) The use of inhaled corticosteroids in pediatric asthma: update. World Allergy. Organ. J., 9: 26. doi: 10.1186 / s40413-016-0117-0.
• 5. Knorr B., Franchini LM, Bisgaard H. et al. (2001) Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics, 108 (3): E48. doi: 10.1542 / peds.108.3.e48.
• 6. Luisi F., Roza CA, d’Azevedo Silveira V. et al. (2020) Azithromycin administered for acute bronchiolitis may have a protective effect on subsequent wheezing. J. Bras. Pneumol., 46 (3): e20180376. doi: 10.36416 / 1806-3756 / e20180376.
• 7. Marseglia GL, Chiappini E., Manti S. et al. (2021) Chronic cough in childhood: A systematic review for practical guidance by the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology. Allergologia et Immunopathologia, 49 (2): 133-154. DOI: 10.15586 / aei.v49i2.44.
• 8. Morice AH, Millqvist E., Bieksiene K. et al. (2020) ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. European Respiratory Journal, 55: 1901136. DOI: 10.1183 / 13993003.01136-2019.
• 9. Official ERS guidelines, statements and technical standards on a wild range of respiratory topics, alongside, ERS endorsed document. (2021). http://www.ersnet.org/guidelines/.