Ишемический инсульт: эффективность и безопасность антитромбоцитарной лечения

актуальность

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) составляет наиболее опасную и тяжелую форму цереброваскулярной патологии, частота которой неуклонно растет. В структуре ОНМК первое место занимает ишемический мозговой инсульт (ИМИ), чаще всего на фоне сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета. Острый ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) значительно повышают риск дальнейшего ишемического инсульта на 5-10% в течение первых месяцев, что приводит к повышению риска возникновения тяжелой инвалидизации в трудоспособных пациентов и приводит к крайне негативным социально-экономическим последствиям. Учитывая гетерогенность ИМИ, в его патогенезе уделяют внимание воспалению, обусловленном дисбалансом про- и воспалительных цитокинов. На фоне повышения вазоактивных и тромбогенных производных арахидоновой кислоты — простагландинов и тромбоксана — снижается агрегационная активность тромбоцитов, эритроцитов и антиагрегационным качества эпителия. В то же время гемореологические изменения, возникающие обусловливают снижение антитромботической и фибринолитической активности крови и приводят к нарушению коагуляционного гомеостаза. Предыдущие исследования предоставили результаты статистически значимого снижения смертности и повторных ишемических событий от применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) [1]. Дальнейшие исследования эффективности антитромботического лечения доказали снижение смертности при применении комбинации двух антиагрегантов, механизм действия которых заключается в предотвращении агрегации тромбоцитов путем блокирования специфических рецепторов [2]. Однако выявлена ​​зависимость эффективности антиагрегантов от доинсультного состояния мозгового метаболизма вызвала дальнейший поиск эффективных и безопасных антитромботических препаратов с целью лечения пациентов с ИМИ. Исследование одного из таких средств с прямой Антитромбоцитарная действием — тикагрелору — не предоставили клинической преимущества применения препарата по сравнению с АСК [3]. Однако анализ результатов по подгруппам обнаружил значительно ниже частоту возникновения серьезных сосудистых осложнений в группах пациентов, предварительно применяли АСК за 7 дней до начала исследования. На основании вышеприведенного группой исследователей во главе с Клейборн Джонстоном (C. Johnston) из Медицинской школы Университета г.. Остина, Техас, США, выдвинутая гипотеза об эффективности применения комбинации тикагрелору и АСК у пациентов с ИМИ и ТИА [4]. Результаты исследования опубликованы в издании «New England Journal of Medicine» (Медицинский журнал Новой Англии).

результаты исследования

К рандомизированного исследования было привлечено 11 016 пациентов с ишемическим нарушением мозгового кровообращения некардиоемболичного генеза без проведения тромболизиса, из которых сформировавшийся две интервенционные группы. Пациенты 1-й группы получали комбинацию тикагрелору и АСК, 2-й группы — применяли только АСК. Клинические характеристики всех пациентов соответствовали легкой и умеренной по шкале оценки клинических симптомов инсульта (NIHSS ≤5 баллов). По первичной конечной точки исследования определены смертельный исход или острое нарушение мозгового кровообращения в 30-дневный срок после завершения исследования. Вторичными конечными точками принято частоту отсроченных острых цереброваскулярных событий и инвалидизации. Безопасность оценивали по частоте возникновения первой тяжелого кровотечения, внутримозгового кровоизлияния или кровотечения со смертельным исходом, повлекшее прерывание исследования.

Полученные результаты приведены ниже.

1. Первичной конечной точки достигли 5,5% пациентов интервенционной группы тикагрелору + АСК и 6,6% пациентов группы АСК (относительный риск (RR) составил 0,83; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,71-0,96, р = 0,02).
2. Ишемический инсульт произошел у 5% пациентов группы тикагрелору + АСК и у 6,3% пациентов группы АСК (RR 0,79; 95% ДИ 0,68-0,93, p = 0,004).
3. Частота инвалидизации вследствие сердечно-сосудистых событий, которую определяли по модифицированной шкале Рэнкина, оказалась сходной в обеих группах и составила 2,7% в группе тикагрелору + АСК и в 3,5% — в группе АСК.
4. Однако опасность возникновения серьезных кровотечений оказалась выше в группе тикагрелору + АСК по сравнению с группой АСК — 0,5% против 0,1% (95% ДИ 1,74-9,14), р = 0,001).

выводы

Таким образом, клиническая эффективность от применения комбинации двух антиагрегантов у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза оказалась достоверно выше. Однако, следует заметить о наличии опасности роста риска серьезного кровотечения.

1. Giles MF, Rothwell PM (2007) Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 6: 1063-1072.
2. Johnston SC, Easton JD, Farrant M. et al. (2018) Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N. Engl. J. Med., 379: 215-225.
3. Pan Y., Chen W., Xu Y. et al. (2017) Genetic polymorphisms and clopidogrel efficacy for acute ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Circulation, 135: 21-33.
4. Johnston CS, Amarenco P., Denison H. et al. (2020) Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N. Engl. J. Med., 383: 207-217. DOI: 10.1056 / NEJMoa1916870 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1916870).

Ю.В. Жарикова

Редакция журнала «Украинский журнал»