Инсульт на фоне фибрилляции предсердий как снизить риск развития?

Фибрилляция предсердий (ФП) — общеизвестный фактор повышенного риска развития тяжелых инвалидизирующих форм инсульта (Ailawadi G. et al. 2011). Обычно у пациентов с ФП — в 5-6 раз чаще возникает инсульт, в отличие от пациентов с синусовым ритмом (Beaver TM et al. 2016). Структурно в 20-30% пациентов инсульт является эмбологенных, источником которого в 90% случаев было ушко левого предсердия (Blackshear JL, Odell JA, 1996). Пероральная антикоагуляция в течение последних десятилетий стала золотым стандартом для профилактики инсультов у пациентов с неклапанной ФП. Однако такая стратегия сопровождается риском развития серьезных общих кровотечений и внутричерепных кровоизлияний (2,3 и 0,9% в год соответственно). Кроме этого, у пациентов старшего возраста отмечают худшую ответ на применение антикоагулянтов и, соответственно, выше риск развития инсульта. К тому же, доказано, что применение антикоагулянтов пациентами с ФП, перенесших инсульт, не гарантирует от рецидива и случается в 8-10% из них. Альтернативной стратегией снижения риска развития инсультов и частоты развития фатальных кровотечений на фоне приема антикоагулянтов рассматривается методика хирургического исключения ушка левого предсердия как вероятной причины эмболии. Разработанное устройство AtriClip (AtriCure, Inc., Mason, USA) используют для интраперикардиального размещения на ушко предсердия и прекращение тока крови в нем. Методика прошла всестороннее испытание в США и странах Европейского Союза и получила разрешение на клиническое применение. Однако стратегия назначения антикоагулянтов препаратов и срока их применения остаются противоречивыми. Именно это стало темой исследования, описанного ниже.

Материал и методы исследования

В исследование привлечено 102 пациента, которым проведена хирургическая процедура механического исключения ушка левого предсердия (LAA) с применением устройства AtriClip. Процедуру выполняли дополнительно при кардиохирургических вмешательствах в 62 (60,8%) пациентов с ФП (62) или как самостоятельное вмешательство для профилактики инсульта у больных группы высокого риска у 41 (40,2%) случае. Среди кардиохирургических процедур были: аортокоронарное шунтирование (7,8%), протезирование аортального и митрального клапанов — 11,8 и 11,8% соответственно, реконструкция восходящей аорты — 27,5% и другие вмешательства — 2,0%. Средний возраст пациентов составил 72,2 ± 9,8 года. В 41 (40,2%) в анамнезе был инсульт, у 3 (2,9%) — осложненная кровотечение. В 65 пациентов ФП была пароксизмальной (13,7%) или хроническую (50,0%) форму. Кроме того, у 22,9% пациентов констатировано различной степени нарушения ритма, что требовало проведения чрескожной катетерной абляции дополнительных проводящих путей для восстановления синусового ритма. Процедуру «лабиринт» в основном выполняли у пациентов при вмешательствах на митральном клапане с четко задокументированной ЭКГ историей ФП продолжительностью <10 лет и диаметром левого предсердия <65 мм. Устройство AtriClip применяли в зависимости от размера LAA, которые стандартно имели длину 35; 40, 45 и 50 мм. Эффективность исключения из кровотока ушка левого предсердия контролировали интраоперационно путем чреспищеводной ЭхоКГ. Длина остаточной культи ушка левого предсердия после наложения клипсы не превышала 1 см. Время наблюдения пациента составлял 510 ± 184 дней. Осложнений, связанных с применением устройства для исключения левого предсердия, не обнаружено на всех этапах наблюдения.

Прием оральных антикоагулянтов (ОАК) восстанавливали в первый день после операции с учетом состояния гемостаза и продолжали по крайней мере до трех месяцев в послеоперационный период. Полную отмену их применения обосновывали достаточно взвешенно, всесторонне рассматривая существующие факторы на продолжение их использования: данные истории болезни, высокий риск тромбоэмболических осложнений, имеющийся искусственный клапан сердца или перенесен в анамнезе тромбоз глубоких вен выявлены хотя бы минимальные тромботические образования в культе левого предсердия. Несмотря на существенную пользу от прекращения приема ОАК, их полное исключение из лечебного процесса, по мнению исследователей, не может рассматриваться в категорической форме, поскольку конечной целью процедуры является исключение ушка левого предсердия из кровотока как фактора эмбологенного инсульта. Рассчитана частота риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-Vasc в когорте пациентов — участников обследования, вероятно, составляла 4,0%. Полученные результаты практически отсутствующих больных с инсультом за период наблюдения (показатель безинсультного состояния в оперированных, рассчитанный по методу Каплана — Мейера составил 98,9%) доказывают правильность выбранной тактики. Выбранная стратегия взвешенного назначения ОАК способствует минимизации тромбоутворень в культе ушка левого предсердия и стабильной работе устройства AtriClip. Как отмечают исследователи, применение устройства AtriClip исключения ушка левого предсердия с клеммой / клипсой AtriClip защищает от рецидива тромбоэмболических инсультов на фоне ФП и гарантирует безопасность размещения устройства в среднесрочной перспективе. Кроме этого, применена стратегия взвешенной дозированной антикоагуляции значительно повысила эффективность исключения ушка левого предсердия с кровотока механическим клипированием.

• Ailawadi G., Gerdisch MW, Harvey RL et al. (2011) Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 142: 1002-1009, 1009 e1.
• Akihiro Y., Yoshihiro S., Kanan K. et al. (2020) Early and Middle-Term Results and Anticoagulation Strategy after Left Atrial Appendage Exclusion Using an Epicardial Clip Device. Ann. Thorac. Cardiovasc. Sur. doi: 10.5761 / atcs.oa.20-00204.
• Beaver TM, Hedna VS, Khanna AY et al. (2016) Thoracoscopic ablation with appendage ligation versus medical therapy for stroke prevention: a proof-of-concept randomized trial. Innovations (Phila), 11: 99-105.
• Blackshear JL, Odell JA (1996) Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg., 61: 755-759.

Алексадр Осадчий