ИИИ Израильско-украинский симпозиум «Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение в акушерстве, гинекологии»

Учитывая сегодняшние реалии и вызовы, связанные с пандемией COVID-19, организаторы мероприятия изменили подходы к проведению традиционного Израильско-украинского симпозиума, поэтому нынешний мероприятие состоялось в онлайн-формате, однако это не повлияло на качество его проведения. За два дня работы симпозиума зарегистрировано около 1 тыс. Зарегистрированных участников, прочитано около 40 докладов, касающихся важнейших вопросов менеджмента пациентов акушерского и гинекологического профиля, включая проблемы антибиотикорезистентности; по преэклампсии, акушерских кровотечений, неотложных состояний в акушерстве и гинекологии и тому подобное. Программа симпозиума была насыщена вопросами диагностики, профилактики и лечения пациентов акушерского и гинекологического профиля, инфицированных COVID-19.

Критические состояния в акушерстве и гинекологии

Владимир Черний, Профессор, член-корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины, выступил с докладом «Ресусцитация и интенсивная терапия при неотложных состояниях в акушерстве». Как известно, основными критическими состояниями в акушерстве и гинекологии являются кровотечения, пре- и эклампсии, гнойно-септические послеродовые заболевания и ятрогенные осложнения. Важность указанных состояний определяется тем фактом, что эти заболевания занимают ведущее место в структуре материнской смертности. Согласно результатам исследования MBRRACE 2012, основными причинами материнской смертности в мире по 2011-2013 гг. Были признаны сердечно-сосудистые заболевания, сепсис и тромбоэмболия (Murphy JFA, 2012). С целью снижения материнской смертности целесообразным является проведение анализа состояний, несущие потенциальную опасность для беременных. Для характеристики таких состояний было введено определение «материнская заболеваемость, едва не лишила женщину жизни» (near miss maternal morbidity), более известным термином является «near miss», характеризующий пациенток с органной дисфункцией, нуждающихся перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации и которые умерли при отсутствии соответствующего лечения (Лебеденко Е.Ю., 2015). Под «near miss» необходимо понимать опасную для жизни событие, проходившей в период беременности, родов или в течение 42 ч послеродового периода, которая благодаря предоставлению соответствующей квалифицированной медицинской помощи не привела к смерти. Критерии состояния «near miss» впервые были определены Всемирной организацией здравоохранения в 2009

Критерии состояния «near miss»:

• Дисфункция сердечно-сосудистой системы: шок, сердечный приступ, тяжелая гиперперфузия (лактат> 5 ммоль / л> 45 мг / дл), тяжелый ацидоз (рН <7,1), длительное применение вазоактивных препаратов, сердечно-легочная реанимация.
• Дисфункция дыхательной системы: острый ацидоз, нарушение дыхания, тяжелое тахипноэ / брадипное, тяжелая гипоксемия, интубация и вентиляция.
• Почечная дисфункция: олигурия, не отвечает на введение жидкости и диуретиков, тяжелая острая азотемия, диализ при остром поражении почек.
• Дисфункция коагуляции: тяжелая острая тромбоцитопения, массивная трансфузия крови или эритроцитов (≥5 ед.).
• Печеночная дисфункция: желтуха при наличии преэклампсии, тяжелая острая гипербилирубинемия.
• Неврологическая дисфункция: длительная потеря сознания или кома (≥12 ч).
• Маточное дисфункция: гистерэктомия вследствие инфекции матки или кровотечение.

Распространенность материнской заболеваемости и смертности предопределяет важность создания на национальном и международном уровне оптимальной организации систем и групп по уходу за беременными. Учитывая, что материнская заболеваемость и смертность могут непредсказуемо возникать в любом акушерском заведении, акушеры и гинекологи вместе с мультидисциплинарной командой специалистов должны обеспечить безопасность оказания медицинской помощи.

Елена СтасишинДоктор медицинских наук, в своем докладе осветила проблему менеджмента пациентов акушерского и гинекологического профиля с приобретенной гемофилией (НГ). Как известно, НГ — редкое нарушение гемостаза, характеризующееся образованием специфических ингибиторных аутоантител к одному из своих факторов свертывания крови. Согласно статистических данных, НГ крайне редким заболеванием, частота которого повышается с возрастом и составляет около 1 или 2 случаев на 1 млн населения в год (рис. 1). Частота развития НГ не зависит от пола, однако у женщин очень часто развитие ингибиторов отмечают в послеродовой период.

Рис. 1. Частота заболевания НГ в популяции

Клиническая картина НГ сопровождается развитием спонтанных кровотечений различной степени тяжести. Так, по данным реестра EACH2, более 70% эпизодов кровотечений оцениваются как тяжелые (Baudo F. et al., 2012). Результаты другого недавнего исследования свидетельствуют, что более 97% пациентов с НГ имеют угрожающие жизни кровотечения (Zeitler H. et al., 2010). При этом большинство смертельных случаев в течение первой недели вызванные развитием желудочно-кишечных и легочных кровотечений, тогда как после первой недели — внутричерепными и забрюшинного кровотечениями.

Согласно международным рекомендациям, наличие ингибитора обычно подтверждается специфическим анализом крови, так называемым классическим тестом Бетесда или его модификацией Ниймеген, который выражается в единицах Бетесда (БО / мл) или титре Бетесда.

Лечение в случае кровотечений у больных НГ может стать серьезной проблемой как для врача, так и для самого пациента. Стратегия терапии НГ заключается в двух шагах, во-первых, это остановка имеющейся кровотечения и, во-вторых, эрадикация ингибитора (рис. 2). Современные гайдлайны рекомендуют в случае кровотечений применять «шунтовые» препараты, такие как антиингибиторний коагуляционный комплекс (aPCC) или рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIа), свиной концентрат фактора VIII (rFVIИИс) и фактор коагуляции плазмы крови человека VIII (FVIIИл) (рис. 3) (Tiede A. et al., 2020).

Рис. 2. Стратегия лечения пациентов с НГ

Рис. 3. Лечение пациентов с НГ

Руслан Ткаченко, Профессор, доктор медицинских наук, президент Ассоциации акушерских анестезиологов Украины, в своем докладе осветил проблему интенсивной терапии массивных акушерских кровотечений. Как известно, послеродовые кровотечения является важной проблемой акушерства и гинекологии, которая по статистическим данным 2015, была причиной более 100 тыс. Смертей в развитых странах. Распространенность послеродовых кровотечений в мире составляет около 6% всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений — 1,96% от всех родов. При этом приоритетной целью в борьбе с кровотечением является именно ее время, а не объем кровопотери. Так, по данным исследования PROPPR 2015, каждая минута задержки между активацией «Протокола массивной трансфузии» приводит к повышению вероятности смерти на 5% (Holcomb JB et al., 2015). Поэтому основной целью при менеджменте беременных с имеющейся кровотечением является обеспечение максимально быстрого внедрения принципов контроля за реанимацией, а именно:

• Быстрый хирургический гемостаз.
• Минимизация инфузии.
• Согревания пациентки.
• Пермиссивными гипотония.
• Переливание сбалансированного соотношения продуктов крови.
• Целевая коррекция коагулопатии.

Следующим спикером выступила Ирина ЖабченкоДоктор медицинских наук, профессор, с докладом «COVID-19 и беременность: мировой опыт и рекомендации». Мировые данные по распространению COVID-19 свидетельствуют, что беременные подвержены повышенному риску инфицирования SARS-CoV-2. Этот факт напрямую связан с изменениями в организме — с беременностью, прежде всего со стороны дыхательной и иммунной систем. Имеющиеся данные свидетельствуют, что в условиях пандемии COVID-19 в мире достоверно увеличилось количество преждевременных родов и рождения детей с недостаточной массой тела, но связь с COVID-19 пока не доказан. Кроме того, многочисленные исследования показывают, что беременность не является предиктором смертельного исхода при инфицировании SARS-CoV-2, а кашель и одышка при COVID-19 отмечаются с одинаковой частотой как у беременных, так и небеременных. Согласно этим данным, беременные должны принадлежать к особой группе наблюдения, поскольку любая вирусная инфекция во время беременности связана с риском невынашивания и преждевременных родов.

Алгоритм наблюдения беременных с COVID-19 зависит от клинического течения заболевания. Так, в случае средне-тяжелого и тяжелого течения Коронавирусная заболевания рекомендуется обязательная госпитализация беременной, тогда как при легком течении COVID-19 этиотропное лечение и госпитализация не показаны. В рекомендациях Международной федерации акушеров-гинекологов (Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) 2020, срок и метод родоразрешения необходимо определять по клиническим состоянием пациентки, сроком беременности и состоянием плода (Poon LC et al., 2020). При этом наличие инфекции COVID-19 не является показанием для родоразрешения. Оптимальным вариантом является проведение родов в изолированном помещении с отрицательным давлением, партнерские роды запрещены. Мать и младенец должны быть временно отделены до получения результатов ПЦР на SARS-CoV-2. В случае положительных результатов ПЦР рекомендовано продолжить изоляцию матери и ребенка. Когда же результат ПЦР отрицательный, новорожденный может находиться вместе с матерью, при условии профилактики воздушно-капельного распространения инфекции (средства индивидуальной защиты), а также благоприятной местной эпидситуации с распространением SARS-CoV-2.

Критерии выписки из стационара:

• Нормальная температура тела в течение трех дней.
• Отсутствие симптомов поражения респираторного тракта.
• Восстановление нарушения лабораторных показателей.
• Отсутствие акушерских осложнений.
• Двукратный отрицательный результат ПЦР на SARS-CoV-2.

С учетом сих пор не доказанной достоверности длительного вирусоносительства, а также чрезвычайно длительной астенизации, связанной с COVID-19, рекомендуется организация проведения реабилитационных мероприятий дистанционно с использованием телемедицины и других интернет-технологий. Основными направлениями программы реабилитации является восстановление функциональных возможностей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам, устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, профилактика психастении и депрессии, а также своевременная диагностика и восстановление при вторичной иммунной недостаточности.

Список использованной литературы

• Лебеденко Е.Ю. (2015) Near miss. На грани материнских потерь. Медиабюро Статус презенс, с. 180.
• Baudo F., Collins P., Huth-Kühne A. et al. (2012) Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry. Blood, 120 (1): 39-46. doi: 10.1182 / blood-2012-02-408930.
• Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S. et al. (2015) Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1: 1: 1 vs a 1: 1: 2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma. The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA, 313 (5): 471-482. doi: 10.1001 / jama.2015.12.
• Murphy JFA (2012) Mothers and babies — reducing risk through audits and confidential enquiries. Ir. Med. J., 105 (7) 228.
• Poon LC, Yang H., Kapur A. et al. (2020) Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare professionals. Int. J. Gynaecol. Obstet., 149 (3): 273-286. doi: 10.1002 / ijgo.13156.
• Tiede A., Collins P., Knoebl P. et al. (2020) International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica, 105 (7): 1791-1801 (https://doi.org/10.3324/haematol.2019.230771).
• Zeitler H., Ulrich-Merzenich G., Goldmann G. et al. (2010) The relevance of the bleeding severity in the treatment of acquired haemophilia — an update of a single-centre experience with 67 patients. Haemophilia, 16 (102): 95-101. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2008.01922.x.

Анна Хиць