Хирургия ожирения и метаболических расстройств: современные установки (2020)

актуальность

Избыточная масса тела или ожирение, приобрела угрожающий распространение в индустриально развитых странах и развивающихся, приняв масштаб эпидемии. За последние 30 лет количество людей с ожирением в мире выросла втрое. Считают, что в эпидемиологическом плане проблема ожирения не зависит от конкретных социально-экономических групп. С 1998 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение и его осложнения одной из самых серьезных проблем здоровья в современном мире. На основании данных 2016 установлено, что в мире 39% населения в возрасте ≥18 лет имеют избыточную массу тела, из которых почти 600 млн человек имеют патологическое ожирение. Бариатрической хирургии — единственный научно признанный метод эффективного клинического лечения с экономической целесообразностью, что применяется не только для уменьшения массы тела, а главное — для устранения метаболических расстройств и осложнений основного заболевания.

Руководство опубликованы в издании «Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques» (видеохирургии и другие миниинвазивные методы), в третьем номере 2020, по мнению президента Ассоциации метаболической и бариатрической хирургии польских хирургов — специализированного польского научного общества, объединяющего бариатрической хирургов и специалистов других дисциплин и специальностей, сотрудничающих с ними во время предоставления услуг в области бариатрия и метаболической хирургии. Цель издания этих установок — способствовать внедрению надлежащей бариатрической помощи на весь период от базовых мероприятий в процесс хирургического вмешательства и последующего наблюдения. Главным двигателем при этом должны стать унифицированные, единые принципы отбора больных и единственная тактика лечения. В ситуациях, где возникает потребность отдельного индивидуального принятия решения, рекомендуется их обработки на основе приведенных польских рекомендаций в области бариатрической и метаболической хирургии.

Кому это должно быть полезным:

а) представителям Национального фонда здравоохранения;

б) клиницистам и руководителям медицинских служб;

в) администраторам медицинских подразделений;

г) независимым субъектам частного медицинского сектора.

Краткое изложение рекомендаций

Структура представленных рекомендаций предусматривает охват всех этапов лечения в случае ожирения и его осложнений:

а) предоперационный период (охватывающий период от квалификации до операции);

б) ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ период (от операции до 30 дней после операции);

в) послеоперационный период (с 31-го дня после операции и пожизненно).

Ожидаемая польза от применения установок

а) для пациента:

• лечение пациента в специализированных центрах с опытом и определенными возможностями ухода и лечения таких больных;
• содействие лучшем решению ухода за пациентом с ожирением,
• содействие максимальному внедрению медицинского протокола (на базе этих рекомендаций) и его соблюдение медицинским персоналом, независимо от места оказания медицинских услуг;

б) для медицинского персонала:

• обеспечения надлежащей и равномерной организации помощи больным с ожирением наиболее эффективно, используя потенциал персонала, одновременно гарантируя безопасность пациента;
• обеспечения безопасности пациентов и персонала;
• содействие уменьшению количества медицинских вмешательств без клинического то обоснования;
• четкое обоснование показателей качества и их контроль в случае предоставления бариатрической помощи.

Стандартизированная помощь в предоперационный период

1. Обоснование необходимости хирургического лечения пациента с ожирением.

Главный критерий необходимости хирургической методики лечения пациентов с патологическим ожирением базируется на оценке индекса массы тела (ИМТ), который определяется отношением массы тела пациента в килограммах к квадрату его роста в метрах.

Показания к хирургическому лечению в случае патологического ожирения

а) ИМТ ≥40 кг / м²;

б) ИМТ 35-40 кг / м² только для тех пациентов, у которых уменьшение массы тела можно достичь хирургическим путем, что будет способствовать улучшению по заболеваний, вызванных только ожирением;

в) ИМТ> 30 кг /² у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которые не реагируют на медикаментозное лечение;

2. Отбор пациентов на бариатрической лечения осуществляет хирург, выполняющий бариатрические (метаболические) операции и является членом бариатрической группы.

3. Подготовка к операции контролируется исключительно хирургом и предусматривает:

а) консультацию диетолога с опытом ухода за бариатрической пациентами проводят дважды: в начале лечения и при выписке из стационара, включая оценку эффекта применения начального диетического лечения и обучения по питанию в пере- и послеоперационный период;

б) достижение минимального уменьшения массы тела на 5% / жира;

в) консультацию психолога с опытом ухода за бариатрической пациентами, включая оценку потенциальных противопоказаний для бариатрической лечения;

г) консультацию анестезиолога;

д) лабораторное обследование, необходимое для проведения плановой операции под общим наркозом в этом центре;

е) скрининг на ТТГ, кортизол, глюкозу натощак;

е) определение гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных сахарным диабетом 2-го типа;

ж) определение параметров, связанных с оценкой пищевого состояния, на основе которых впоследствии можно оценить результаты лечения и последствия применения диетических рекомендаций;

с) визуализационные диагностику: ФГДС, УЗИ брюшной полости, ЭКГ,

а) оценку риска развития обструктивного апноэ во сне (OSA) по опроснику STOP-Bang, и если результат ≥6, необходимо обследование расстройства сна и получения заключения специалиста на предыдущее лечение CPAP;

и) получение письменного заявления пациента о воздержании от курения в течение минимум 6 недель до запланированной операции;

и) получение информированного согласия, подписанного пациентом, утвержденной Ассоциацией метаболической и бариатрической хирургии польских хирургов, на операцию.

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ период (от госпитализации и до 30 дней после операции)

1. В хирургической бариатрической группы необходимо привлечь хотя бы одного хирурга со стажем бариатрической хирургии и имеющимся сертификатом SCMiB.

2. Оборудование заведения, где проводят бариатрические вмешательства, должно отвечать следующим требованиям:

а) оборудование должно выдерживать нагрузку пациентов массой тела до 250 кг

б) иметь специальные кровати;

в) операционный стол;

г) ограничительную ограду;

д) кресла;

е) стулья;

е) транспортные тележки;

ж) весы для взвешивания;

2) видеонаблюдения;

3) устройства для электрохирургии, обеспечивающие функцию резки / коагуляцию одновременно;

Другие требования к заведению:

1) обязательное отделение анестезиологии и интенсивной терапии

2) специализированная клиника общей хирургии;

3) рентгенологическое оборудование, приспособленное для обследования пациентов с ожирением.

В случае осложнений / угрожающих состояний центр бариатрической хирургии должен обеспечить гарантированную постоянную помощь (24/7), круглосуточно 7 дней в неделю, предусматривает:

а) экстренное хирургическое вмешательство;

б) экстренную рентгенологическую диагностику, включая компьютерную томографию;

в) экстренную лабораторную диагностику;

г) доставку и лечения в отделении интенсивной терапии

д) эндоскопическое отделение с возможностью обеспечить экстренную диагностическую и терапевтическую эндоскопию.

NB! Все бариатрические операции выполняют исключительно лапароскопическим методом

1. При выписки из центра пациент должен получить информацию о следующем:

а) возможность постоянного круглосуточного контакта с представителем бариатрической группы в послеоперационный период;

б) диетические рекомендации специалиста до следующего визита к хирургу.

Нормы ухода в поздний послеоперационный период (через 30 дней)

1. Центр, выполняющий бариатрические процедуры, должен предоставлять своим пациентам длительную (неограниченное) специализированную послеоперационную консультативную помощь.

2. При выписки из центра пациент должен получить план послеоперационного наблюдения и помощи в течение 1 года

а) не менее двух следующих хирургических визиты (включая один до 30 дней после операции);

б) по крайней мере одна диетическая консультация.

3. В течение этого периода центр, выполняет процедуры по бариатрической / метаболической хирургии, должен обеспечить возможность консультации психолога, который имеет опыт ведения бариатрической пациентов.

• Szeliga J., Wyleżoł M., Major P. et al. (2020) Guidelines / recommendations Metabolic and Bariatric Surgery Chapter of the Association of Polish Surgeons. Bariatric and metabolic surgery care standards Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 15 (3): 391-394. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2020.97935.

Александр Осадчий